邵 帅 季晓云 程永红 褚秀美 (青岛大学医学院附属医院特需保健科,山东 青岛 266003)

老年糖尿病患者作为一个特殊人群,病程往往较长,胰岛细胞功能差,并发症较多,单纯口服药物甚至胰岛素 1～2次注射很难达到满意治疗效果。胰岛素强化治疗具有显著改善胰岛β细胞功能,满意的血糖控制,有效地降低大小血管并发症,对于老年糖尿病患者来说,强化治疗可使其受益。但是,ACCORD、ADVANCE、VADT 3组研究显示强化血糖治疗组的低血糖发生率均高于常规降血糖组,特别是老年糖尿病患者由于其自身的特点,在治疗中血糖波动幅度大,低血糖发生率高。因此,理想的治疗方案既要使血糖达标,又要减少低血糖的发生。本研究通过对胰岛素泵皮下连续注射法 (CSII)和多次皮下注射法 (MSI)治疗结果的比较,旨在评估这两种治疗模式在老年糖尿病患者中的有效性及安全性。

1 资料与方法

入,男性 1 800 kCal/d的热量摄入,体力活动相对固定,MSI组给予三餐前或餐后 ＜15 min皮下注射赖脯胰岛素,晚上 10点皮下注射甘精胰岛素。CSII组统一使用胰岛素泵 (美敦力公

1.1一般资料 57例住院的老年 2型糖尿病患者,均符合1999年WHO糖尿病诊断标准,住院前均系接受预混胰岛素30R早晚餐前注射而血糖控制不佳者,停用原有口服降糖药,排除明显肝、肾功能异常,严重心脑血管疾病或认知障碍者。随机分为 MSI组和 CSII组,MSI组 20例,男 14例,女 6例,平均年龄 (65.29±5.35)岁,病程 (13.43±5.26)年,BMI(27.46±2.56)kg/m2,空腹血糖(11.69±2.85)mmol/L,餐后2小时血糖(13.65±4.00)mmol/L。 CSII组 37例,男 24例,女13例,平均年龄(66.62±6.83)岁,病程(14.16±6.95)年,BMI(26.89±3.76)kg/m2,空腹血糖(10.40±3.55)mmol/L,餐后2小时血糖(14.00±4.19)mmol/L。两组基线情况匹配。

1.2 方法 两组患者均在住院期间接受了糖尿病知识教育,且均进食糖尿病标准热卡饮食,女性 1 400 kCal/d的热量摄司,美国)和门冬胰岛素 (笔芯)作为泵用胰岛素,按基础量:餐前追加剂量 =4∶6或 1∶1比例输注,并将全天基础量分为 3个时段,一般在 0:00～3:00时输入的基础剂量最小,胰岛素泵入量0.6U/h,以避免夜间低血糖,于凌晨 3:00～9:00为第二个时段,需要的胰岛素量最多,第三个时段是 9:00～次日 0:00,胰岛素泵入量次之。

1.3 观测指标及监测方法

1.3.1 血糖控制情况 所有患者都采用美国强生血糖仪每日监测指尖血糖 5次(凌晨 2点,空腹血糖,早餐后2 h,午餐后2 h,晚餐后 2 h)。以空腹血糖 ＜7.8 mmol/L,餐后 2 h血糖 ＜10.0 mmol/L为预期血糖控制目标。

1.3.2 胰岛素用量 观察每天胰岛素量的使用量,CSII组胰岛素用量分别记录基础量和餐前追加量。

1.3.3 低血糖标准 根据 2005年 ADA发表低血糖诊断标准:血糖 ＜3.9 mmol/L,伴有低血糖的症状〔1〕。

2 结 果

2.1 治疗前后血糖变化情况 两组治疗前空腹血糖水平没有显著性差异(P＞0.05),经过 15 d的治疗,两组治疗后空腹血糖有下降,且两组治疗后空腹血糖有显著性差异(P＜0.05)。治疗前两组餐后 2 h血糖水平没有显著性差异(P＞0.05),治疗后两组餐后 2 h血糖有下降,但没有显著性差异(P＞0.05)。见表 1。

2.2 两组治疗后安全性评价 CSII组有 3名受试者 4人次发生低血糖,占治疗人数 11.0%,MSI组有 5人 5次发生低血糖,占治疗人数的 25.0%。经χ2检验,两组发生低血糖的频率有显著性差异(P＜0.05)。

2.3 两组胰岛素用量 在为期 15天的随访结束时,胰岛素最终总的用量两组无明显差异。而餐前用量差异显著(P＜0.05),见表 2。

表1 两组患者治疗前后血糖变化(±s,mmol/L)

表1 两组患者治疗前后血糖变化(±s,mmol/L)

与 MSI组比较:1)P＜0.05;与同组内治疗前比较:2)P＜0.05

组别(n) 空腹血糖治疗前 治疗后餐后 2 h血糖治疗前 治疗后MSI组(20)11.69±2.85 10.59±3.002) 13.65±4.00 11.73±4.192)CSII组(37)10.40±3.55 8.33±2.241)2) 14.00±4.19 10.92±2.542)

表2 两组患者胰岛素用量(±s,U/d)

表2 两组患者胰岛素用量(±s,U/d)

与 MSI组比较:1)P＜0.05

组别 n 餐前剂量 胰岛素总量MSI组 20 28.47±10.91 40.83±15.53 CSII组 37 19.138±8.721) 40.23±14.89

3 讨 论

研究发现糖尿病是高龄急性心肌梗死患者近期死亡的独立危险因素〔2〕,严格控制血糖使之达到或接近理想水平是预防和减少糖尿病各种并发症的首要基本措施。另一方面,高血糖可抑制胰岛素基因的表达,减少胰岛素的生物合成,加速胰岛β细胞损害和凋亡,持续的高血糖还能诱发和增加胰岛素抵抗〔3〕。因此,在高血糖状态下给予强化胰岛素治疗,迅速消除高糖毒性作用非常必要。

强化治疗能良好地控制血糖,延缓或减少相关慢性并发症的发生和发展。比如,能够有效防止或延缓糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及神经病变的发生和发展。但是据 DCCT报道〔6〕,1型糖尿病患者强化治疗使血糖尽量接近正常时,严重低血糖的发生率较传统治疗增加 3倍。同时,在 ACCORD、ADVANCE、VADT 3组研究强化血糖治疗组的低血糖发生率均高于常规降血糖组,特别是老年糖尿病患者由于其自身的特点,在治疗中血糖波动幅度大,低血糖发生率高〔4〕。

本研究比较了 CSII组和 MSI组两种短期强化治疗模式,发现在为期 15 d的随访时间里,在近乎每日胰岛素剂量均等的情况下,较MSI组的血糖控制水平来说,CSII组的空腹及餐后血糖控制在一个较为理想的水平,并且低血糖的发生率较 MSI组有显著的下降。CSII组剂量的设置:(1)基础率的设定:将患者每天所需胰岛素总量的50%作为基础量,根据患者近期血糖控制情况,适当增减总量的 10%,再除以 24即为每小时基础率,分成 3段基础率,凌晨时段基础率最低,黎明时最高。(2)餐前大剂量:胰岛素总量的 50%～60%作为餐前大剂量,可按 1∶1∶1或 4∶3∶3的比例分配于三餐前〔5〕。胰岛素泵可以模拟正常的生理性胰岛素分泌模式,通过分段设定昼夜的基础量来维持肝糖输出,以满足外周组织的基础糖利用,并有效避免了夜间低血糖现象发生以外,餐时的大剂量和基础量相当,使血糖平稳下降的同时,明显减少了多次皮下注射及在短期内胰岛素剂量调整时所造成的低血糖发生率的增加〔6,7〕,且胰岛素泵治疗注射部位固定,吸收率平稳,也缩短了胰岛素从注射部位吸收入血的“起效延迟时间”,从而降低低血糖事件的发生率。此外,CSII治疗中更加强调了基础胰岛素的剂量,一方面使得空腹血糖得到了更好的控制,也减少了餐前剂量偏大造成的白天低血糖的发生几率。实验中强调了两组饮食控制作为基础治疗的重要性,女性患者以 1 400 kCal/d的热量摄入,男性患者以 1 800k Cal/d的热量摄入,并有专人每日负责督促,从而保证了两组最终胰岛素胰岛素剂量均在可接受的范围内。本实验观察期较短,未将HbA1c作为评价指标,也未将体重纳入观察为其缺陷所在。

总之,对于住院期间的老年糖尿病患者来说,治疗方法的选择既要兼顾其疗效,又不能忽视其安全性,在血糖达标的基础上尽可能减少不良反应的发生。胰岛素泵治疗能更有效的控制血糖以便更快地消除高血糖所带来的不良影响,在血糖达标的基础上使得低血糖发生率明显降低,且操作简单、易行,优于多次皮下注射胰岛素的治疗。

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4 张晓君,聂 晶 .动态血糖监测甘精胰岛素治疗老年 2型糖尿病的研究〔J〕.实用老年医学,2008;22(2):137.

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