刘 毅 (广州中医药大学附属广东省中医院骨二科,广东 广州 510120)

老年髋部骨折无论从经济学上,还是老年人的健康和生存质量方面均属于一个公共健康问题,其可以造成老年人长期的疼痛、功能受限和较高的死亡率〔1〕。另外,骨折本身以及其造成的后果,譬如孤独、丧失自理能力和入院监护等均可给老年人造成精神和心理上的疾患。全世界范围内,60岁以上的老年人每年有超过 800万例骨折发生,而且近 10年有增多趋势,这与进入老龄化时代有关。髋保护器的研制和应用在预防老年髋部骨折过程中是一项具有重要意义的工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料 既往曾在我院骨二科住院,但现在在家以药物治疗为主的第一或第二诊断为骨质疏松的患者 15例,至少10年之内无因骨质疏松导致的脆性骨折。年龄 65～85(平均年龄 76.9)岁。其中男 3例,女 12例。所有病人平时均在不需要任何助行器的情况下负重站立和行走;平时均无需进行中或重度体力活动。治疗:所有病人签署知情同意书后,对其培训并给予合适尺寸的髋保护装置(图 1),指导其佩戴 1年。

图1 自制髋保护器

1.2 结果 15例病人中,其中有 13例完成临床试验,两例脱落。佩戴期间,均未发生髋部及其他骨质疏松性骨折;1例腰椎压缩骨折;1例皮肤红疹,自行愈合;均未发生跌倒;舒适度主观评分偏低,平均 66.2(50～85)分,普遍认为太紧和太热,穿戴不方便,其中 2例很少佩戴。但整体认可度良好,认为安全性达到 2级。

2 讨 论

骨质疏松和跌倒是髋部骨折发病原因中相对独立而且往往同时并存的两个致病原因,其他还包括高龄、长期制动、营养不良,酒精、药物和功能欠佳等因素。其中跌倒是最主要的相对独立的致病因素〔2〕。而且跌倒时的方式和严重性(跌倒的高度和力量、跌倒方向、撞击的方向和受力的部位、身体和地面接触部位能量的吸收情况)决定是否发生骨折。导致骨折最常见的情况是从站立位或更低跌坐在地面,股骨大转子为受力部位。通常,这种外力是轻微的,但是对于老年骨质疏松患者,则足以超过导致局部崩裂的应力〔3〕。有人研究显示〔4〕:侧方的外力针对股骨近端来说绝对是一个严重暴力,甚至在年轻人。在通常的负荷方向,股骨近端同样是最脆弱而且是骨丢失最严重的区域〔5〕。因此有人〔6〕认为髋部骨折系“跌倒引起的高撞击骨折”而并非“脆性骨折”,“骨质疏松骨折”“年龄相关骨折”或“低能量骨折”在评估危险因素中,占主导地位的是跌倒,而非骨质疏松〔7〕。因为低的骨密度仅仅是老年骨折的中度风险因素〔8〕,因此在寻找预防老年骨折的措施中除了治疗骨质疏松外,更应该从预防跌倒或其他因素。

跌倒时作用于髋部的暴力所产生的能量主要靠髋部软组织吸收,髋部软组织越丰富则组织吸收能量越多、发生髋部骨折的可能性越小。对于髋部骨折来说,吸收外力的软组织可能比起导致骨折的暴力强度更加重要〔9〕。实验证明软组织可以吸收多达 75%跌倒时的暴力。老年人由于髋部肌肉萎缩、肌容积减少、吸收能量暴力的能力降低,所以很容易导致髋部骨折。这也就可以解释,为什么超重的人往往可以减少髋部骨折的机会。临床研究发现,平均超重 5 kg的妇女不易发生髋部骨折,髋部骨折的妇女在髋部往往有较少的软组织覆盖,甚至少于身体平均软组织的覆盖指数。这说明身体的平均软组织覆盖指数可以代替转子的软组织厚度。

髋保护器主要由髋部的衬垫系统和髋部力量的分流装置构成。髋部的衬垫系统有多种多样,髋部力量的分流装置(肾形)包括坠落时的保护体系、一种力量吸收体系以及一种安全气袋似的体系。本实验所有的衬垫系统是一种力量吸收和安全气袋体系。加垫的髋保护器不仅可以起到缓冲跌倒引起的暴力,另外由于穿戴髋保护器,增加老年人的自信心,进而减少了跌倒的次数。

髋保护器是一种简单有效、依从性较好、能降低髋部骨折危险、适用于身体虚弱的老年骨质疏松患者的低廉的干预措施。髋保护器不仅能预防跌倒后引起的髋部骨折,而且能提高骨质疏松患者自身防跌倒自信、减少跌倒,从而使患者获得较好的生活质量。即使是髋保护器的使用率不能达到 100%,但相对于其他治疗措施来说其使用率也是最高的。

鼓励患者配戴髋保护装置,特别是既往有跌倒史、骨折、平衡和运动能力欠佳的老年人。随机临床试验已经验证了髋保护器对于家庭护理患者的效果,在有视力损害的需要外科手术的髋部骨折老年居家患者中也同样验证了髋保护器的效果。

最近的 Cochrane分析显示:关于髋保护装置的 15个随机临床实验(未区分髋保护装置的不同设计)得出结论髋保护装置能明显降低骨折的风险,然而对于低风险的老年人未发现其有益的证据〔10〕。在本试验中,并非所有的有高度骨折风险的老年人均愿意佩戴髋保护器。而且从长远来看,其舒适度和持久性均会下降。另外需要耐心进行健康宣教,才能提高佩戴髋保护装置的依从性。

本产品的不足之处在于:根据广州地区乃至全国老年人平均身高和体重情况,对老年人跌倒时势能的降低定量化,然后根据其平均值制作配套的缓冲装置,使释放的势能得到完全或接近完全的吸收;在缓冲垫的制作材料上力求质韧量轻、皮肤反应小和透气经济。针对现在中老年人腹围较大的特点,制作尺寸大小适合的髋保护装置,进一步提高舒适性。

1 Kannus P,Niemi S,Parkkari J,et al.Why is the age-standardized incidence of low-trauma fractures rising in many elderly populations〔J〕?J Bone Miner Res,2002;17:1363-7.

2 Wei TS,Hu CH,Wang SH,Hwang KL.Fall characteristics,functional mobility and bone mineral density as risk factors of hip fracture in the community-dwelling ambulatory elderly〔J〕.Osteoporos Int,2001;12:1050-5.

3 Palvanen M,Kannus P,Parkkari J,et al.The injury mechanisms of osteoporotic upper extremity fractures among older adults:a controlled study of 287 consecutive patients and their 108 controls〔J〕.Osteoporos Int,2000;11:822-31.

4 Kannus P,Leiponen P,Parkkari J,Palvanen M,Jarvinen M.A sideways fall and hip fracture〔J〕.Bone,2006;39:383-4.

5 Currey JD.How well are bones designed to resist fracture〔J〕?J Bone Miner Res,2003;18:591-8.

6 Pekka kannus,Jariparkkari.Prevention of hip fracture with hip protectors〔J〕.Age Ageing,2006;35-S2:ii51-4.

7 Siris ES,Chen YT,Abbott TA,et al.Bone mineral density hresholds for pharmacological intervention to prevent fractures〔J〕.Arch Intern Med,2004;164:1108-12.

8 Stone KL,Seeley DG,Lui LY,et al.BMD at multiple sites and risk of fracture of multiple types:ong-term results from the Study of Osteoporotic Fractures〔J〕.J Bone Miner Res,2003;18:1947-54.

9 何成奇,丁明甫,蓝 群,等.骨痛宁搽剂对去势雌性大鼠股骨生物力学的影响〔J〕.中国 I临床康复,2004;8(11):2086-7.

10 Parker MJ,Gillespie LD,Gillespie WJ.Hip protectors for pre-venting hip fractures in older people〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2005;3:CD001255.