张 宇

郑州市骨科医院麻醉科，河南 郑州 450052

在骨科脊柱手术中往往由于失血量大，一般在手术过程中对患者都要进行输血处理。由于在异体输血中常会发生发热、感染、免疫抑制及过敏等不良反应。控制性降压（controlled hypotension，CH）可以有效的减少手术中患者的出血，但在灌注压降低时间过长容易对心、脑、肾等一些器官造成影响，可以造成氧合成障碍及消化微循环系统灌注量不足。但在术前予以患者急性高容量血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）可以有效地提高其血容量储备，使术者体内的脏器灌注得到保障[1]。选择笔者所在医院2008年4月～2010年5月行胸、腰椎减压内固定术的20例患者采取控制性降压联合急性高容量血液稀释，结果术中出血和输血量减少，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共有40例ASA Ⅰ～Ⅱ级需进行择期行胸、腰椎减压内固定术的患者，所有患者都不存在心、脑、肾等器官的功能性障碍，血小板都在100×109/L以上，血红蛋白在120 g/L以上，红细胞比容均大于35%。采取双盲法随机将其分为A、B两组，每组20例，其中A组为对照组，男12例，女8例，年龄19～61岁，中位年龄（35±15）岁，体质量为48～69 kg，身高152～180 cm。B组为控制性降压联合急性高容量血液稀释组，男13例，女7例，年龄21～62岁，中位年龄（36±16）岁，体质量为47～72 kg，身高160～182 cm。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者在手术前0.5 h中给予0.5 mg阿托品、10 mg地西泮，肌肉注射，进入手术时对其开放外周静脉通道及采取桡动脉穿刺测压。同时对术者按照顺序给予0.1 mg/kg咪唑安定、1.5 mg/kg丙泊酚、1µg/kg瑞芬太尼、0.6 mg/kg阿曲库铵，在患者器官插管后采取机械通气，调节呼吸频率为12次/min，潮气量8～10 mL、维持PET CO2在 35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。对患者维持泵入0.2µg/（kg·min）瑞芬太尼及1 mg/（kg·min）丙泊酚，中间间断性注射0.2 mg/kg阿曲库铵保证患者肌肉松弛。诱导麻醉后再行颈部内静脉穿刺输液及测压。B组在术前0.5 h内输注130/0.4的6%羟乙基淀粉（输注速率为30 mL/min）及10 mL/kg的复方乳酸钠林格氏液，一旦患者开始进行手术时采取静脉泵入硝普钠（SNP），在开始时将其泵入速度控制为0.5µg/（kg·min），在手术进行的过程中逐渐对其剂量进行调节，在15 min以内将剂量降低至麻醉诱导开始前的65%左右，这种状态一直维持到脊柱内固定器安装结束。所有患者在手术过程中需根据中心静脉压及术者尿量输注130/0.4的6%羟乙基淀粉及10 mL/kg的复方乳酸钠林格氏液，在术者出现红细胞压积低于1/4以上或失血量大于血容量1/5时可对术者适量进行浓缩红细胞的输入。

1.3 麻醉指标观察

采用监护仪对术者麻醉诱导前、手术即将开始时、手术后15 min、45 min及手术结束30 min时各点的的CVP、MAP、HR、SpO2、PET CO2及ECG进行监测和记录，对术者的Hb、PaCO2、pH值及红细胞压积进行检测，对输血量和尿量及手术时间机型记录，观察有无术者发生反跳性高血压。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

通过记录发现两组的手术时间无明显差异，而术中各项指标都在稳定的状态下维持，pH值及PaCO2在术中各个记录时间点没有明显的差异。

A、B两组术者在麻醉诱导前、手术即将开始时、手术后15、45 min及手术结束30 min时的Hb和红细胞压积见表1。从数据可以看出两组的Hb和红细胞压积在术后均低于术前水平，但术后各项数值水平比较平稳，波动不大，其中B组比A组的Hb术后下降的水平更为明显（P＜0.05）。且在手术停止后半小时之内患者未出现反跳性高血压。

经记录，A组的出血量、输血量和尿量分别为（710±190）mL、（290±70）mL、（360±40）mL，B 组的分别为（490±90）mL、（170±40）mL、（400±50）mL，由此可见，B 组在出血及输血量上明显低于A组，具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组术者各时段Hb和红细胞压积比较

3 讨论

控制性降压联合急性高容量血液稀释可以有效的使手术中的出血减少，血液稀释后可以降低血液的黏滞程度，加快血液流速，进而使微循环得到改善[2]。同时控制性降压可以使血管压力减小，维持组织液生存滤过，使血液稀释后组织间液体增多的情况得到改善。控制性降压联合急性高容量血液稀释既可以使短期出现内容增大导致对心脏的产生不良反应的情况得到避免，同时急性高容量血液稀释可以使血容量储备得到较好的维持，使控制性降压所造成的心、脑、肾等器官的灌注量不足得到避免，使血液中部分成分的流失得到降低[3]。

SNP的滴速和剂量决定控制性降压效果，在开始时应慢速小剂量进行滴注，不能对其进行快速降压，针对血液动力学所需检测指标及患者血压，对患者对SNP的反应进行观察，逐步对其增加药剂量。患者如出现较快的血压下降情况，则需即刻予以滴注速率减慢[4-5]。所有患者整个手术过程中尿量一般，不存在显著性差异（P＞0.05），以上的结果可以看出SNP控制性降压（收缩压控制在70 mmHg上下）对肾灌注的影响较小。所以，本研究中所描述的使用剂量及输注速度安全性较好，患者未出现中毒和其他并发症反应。

综上所述，控制性降压联合急性高容量血液稀释在脊柱手术中是安全有效的，使术中出血量减少，手术时间缩短，减少了异体血的输入，在临床节约用血方面有一定的意义，同时，对血流动力学没有明显的不良影响，操作安全方便，麻醉效果较满意，值得推广。

[1]胡云清，欧玉清，刘第海. 硝普钠控制性降压用于脊柱手术的临床研究[J].华西医学，2008，23（1）：88-89.

[2]胡思光，刘文领，黄芳. 舒芬太尼静脉自控镇痛在骨科脊柱手术后的应用观察 [J].海南医学，2009，20（12）：53-54.

[3]王贵成.地尔硫卓和硝普钠在脊柱手术中控制性降压的对比研究[J]. 徐州医学院学报，2006，26（1）：26-29.

[4]李艳萍，王旭东，李玉娟，等. 急性超容性血液稀释联合控制性降压在脊柱手术中的应用[J]. 中山大学学报（医学科学版），2005，26（5）：587-591.

[5]项余华，曹志得，李有辉. 急性高容量血液稀释联合乌拉地尔控制性降压在脊柱手术中的应用[J].实用医学杂志，2009，25（2）：230-231.