邓燕芬

广州医学院附属肿瘤医院药剂科，广东 广州 510095

为了解外科手术Ⅰ类切口手术患者预防性应用抗菌药物的情况，现对某医院2010年1～12月该类外科手术患者的出院病历进行回顾性统计分析，以期发现存在的问题，为制定院内预防性抗菌药物使用原则和加强规范化管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料与数据来源于某医院2010年度Ⅰ类切口手术（甲状腺手术和乳腺手术）的出院病历共148份，其中甲状腺手术72份，乳腺手术76份。

1.2 方法

采用回顾性调查方式，根据预先设计好的表格逐一记录住院号、性别、年龄、入出院日期、疾病诊断、药物过敏史、手术名称、手术时间、手术持续时间、围手术期抗菌药物的使用情况（包括抗菌药物名称、规格、用法用量、给药途径、用药起止时间等）、抗菌药物的联合应用情况、白细胞读数等。根据卫生部2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[1]、药品说明书和相关文献[2]，结合实际情况制定围手术期抗菌药物合理应用判断标准，见表1。

2 结果

2.1 基本资料

总收集病例数148例，包括甲状腺手术72例，存在高危因素6例；乳腺手术76例，存在高危因素13例。手术时间＞3h的占15例，≤3 h的占133例。手术愈合为Ⅰ/甲34例，占23.13%，愈合为Ⅱ/甲2例，占1.36%，其余均为Ⅲ/甲，术后无感染。

表1 抗菌药物评价标准

2.2 抗菌药物品种及应用频率（表2）

表2 抗菌药物品种及使用率

2.3 抗菌药物使用的时间分布及比例（表3）

表3 148例Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的时间分布 [n，%]

2.4 抗菌药物联用情况（表4）

表4 两种手术抗菌药物联合使用情况[n（%）]

3 讨论

3.1 用药指征

外科手术预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否用抗菌药物[3]。清洁手术通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在手术感染机会增多，手术涉及重要器官、高龄或免疫缺陷患者等高危人群才考虑预防用药[4]。随机抽取的148例患者虽全部属于Ⅰ类切口，原则上不必使用抗菌药。调查发现，该院Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率达81.76%，属于用药指征不严，考虑有以下方面原因：观念错误，根据现代医院感染控制理论，医师应重点强调规范手术操作、严格消毒灭菌，在整个手术过程中防止微生物接触手术创口，而不是通过抗菌药物的大量应用，来追求“手术没有感染”的结果；医生为安全起见，避免医疗纠纷，在指征不明显的情况下无论手术类型大小都使用抗菌药物。抗菌药物应用只是预防手术感染的综合措施之一，完善的术前准备、严格的无菌控制、规范/准确的手术操作和术后护理较应用抗菌药物更重要[5]。

3.2 抗菌药物的选择

根据《抗菌药物临床应用指导原则》要求，预防术后切口感染应针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物，原则上应选择相对广谱、疗效肯定、能覆盖大多数病原菌、安全及价廉的抗菌药物。在其附录文件《常见手术预防用抗菌药物表》中亦规定：Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为第1代头孢菌素类（头孢唑啉、头孢硫脒或头孢拉定）。甲状腺手术及乳腺手术均为清洁手术，主要以预防术后切口金葡菌感染为主，因此应选用第1代头孢菌素。但从表2得知，该院主要以第2代头孢菌素类（头孢替安）和第1代头孢菌素类（头孢硫脒、头孢唑啉）作为预防性应用抗菌药物，说明医院在选用抗菌药物的品种方面未做到完全合理。调查中发现，有使用第3、4代头孢菌素类抗菌药，该类药物抗菌谱广，抗菌活性强，对包括葡萄球菌的G+菌及包括绿脓杆菌的G-菌均有广谱作用。广谱抗菌药物应用并不能降低手术部位感染的发生率，反而会导致耐药菌株的产生并引起继发感染[6]，而窄谱、针对性强的抗菌药物（如头孢唑林等）即可有效降低手术部位感染的发生率[7]。该类药物不应用作Ⅰ类切口手术预防用药，国外研究不推荐使用档次偏高的抗菌药物，不仅因为它们昂贵，不太有效针对葡萄球菌，而且因为它们的广泛应用促进耐药的出现[8]。

3.3 抗菌药物使用的时机与持续时间

接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间＞3 h，或失血量大（＞1500 mL），可在术中再给药1次。总的预防用药时间不超过24 h，个别情况可延长至48 h[9]。由表3可知，＞2 h使用率占56.08%，手术超过3 h的共有15例，术中追加7例，术后停药时间3～7 d占44.59%，这些均属不合理预防用药。用药时间过早，药物被机体代谢，血药浓度降低，当低于有效浓度时，将难以达到预防感染的目的，且易造成细菌耐药性的产生；而术后才给药由于错过细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期效果[9]。结合实际情况，主张在临时医嘱内开术前用药，并注明术前30 min给药，以提醒执行医嘱护士。术后普遍用药3～7 d，是临床医生长期养成的一种习惯，认为用药时间越长，发生外科手术后手术部位感染（SSI）的可能性越小，实际上延长用药时间并不能有效减少SSI的发生率[10]，而且还容易产生耐药性，这与医师自我保护意识的过强、过多依赖药物来预防感染有关。国内外多年的大量对比研究证实，与手术开始前一次足量用药相比，手术后继续用药数次或数天并不能进一步降低手术后感染发生率[11]。

3.4 抗菌药物的用法用量

调查中发现用法用量不正确的抗菌药物主要是头孢菌素类药物。如头孢唑林，说明书上规定：用于预防外科手术后感染时，一般为术前0.5～1 h肌注或静脉给药1 g，手术时间超过6 h者术中可加用0.5～1 g，术后每6～8小时给药0.5～1 g，至手术后24 h止。但病历中使用头孢唑林的患者大部分都是术前静脉给药2 g，术后每12小时2 g至手术后3～7 d止。单次用药剂量过大，给药次数太少，不仅会使药物毒性增强，不良反应的发生率增大，而且极易增加细菌的耐药性和术后感染的发生率，造成浪费；术后增加抗菌药物的应用剂量对预防术后感染无明显作用，反而提高二重感染的机率[12]。由于头孢唑林属于头孢菌素类，是时间依赖性抗菌药物，半衰期短，杀菌效力依赖于超过最低抑菌血药浓度（MIC）的时间，因此患者应将每日同样是4 g的总量分3～4次给药，药物在预防与感染治疗过程中才能发挥其最大效力。

3.5 药物联用

表3显示在121例预防性应用抗菌药物的患者中，单一用药的比例为最高，有116例，占95.87%；其次是二联用药，有5例，占4.13%。联合用药目的在于获得协同或累加作用，其指征包括病因未明旳严重感染；单一抗菌药物不能控制的严重或混合感染；需长期用药的患者用以减少药物不良反应。清洁手术预防性应用抗菌药物没有联合用药指征，一般以单种抗菌药物预防性应用即可，随意联用抗菌药物不仅会导致抗菌疗效降低和增加不良反应，还易增加细菌耐药性和造成浪费。涉及的联合用药为头孢替安与头孢唑林、头孢哌酮钠他唑巴坦钠的联用，两种联用情况均属头孢菌素类之间的联用，合用药物抗菌谱基本重叠，在理论上无协同或累加作用，该联用不合理。

上述分析结果表明，该院在Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物在指征、时机与持续时间、用法用量等问题上存在不合理现象。我国近年颁布了相关管理规章和规范性文件，医院应采取相应措施，遏制抗菌药物的不合理使用：如可加强临床医生应用抗菌药物知识的学习；加强抗菌药物的分级管理，对相关管理规章的宣传贯彻力度；建议临床药师积极参与抗菌药物使用全过程的干预和监测；制定《围手术期预防性抗菌药物应用指南》并督导执行，定期组织专家对抗菌药物临床使用情况进行数据汇总、开展点评，并设立与经济利益挂钩的奖惩制度等，规范Ⅰ类切口手术围术期预防性抗菌药物的使用，引导抗菌药物应用向合理化方向发展。

[1]卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009，[卫医发]38号.

[2]中华医学会外科学分会，中华外科杂志编委会.围手术期预防应用抗菌药物指南 [J].中华外科杂志，2006，44（23）：1594-1596.

[3]肖钦，叶建春，程心玲，等.我院甲状腺手术病人围手术期抗菌药物使用调查分析 [J].海峡药学，2010，22（9）：165.

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