支红梅

（天津市职业病防治院，天津 300011）

大多数非小细胞肺癌患者就诊时已属晚期，需行姑息治疗，尤其是年龄较大或功能评分较差的患者，不能耐受肿瘤的一线和二线治疗方案来控制肿瘤 （阻止或延迟肿瘤持续生长和进展）和提高生活质量。随着人们对肿瘤生物学、转移因子及细胞机制的深入研究，产生了新一代化疗药物新型分子靶向药物。盐酸厄洛替尼是其中的一种。新的治疗措施主要针对促进肿瘤生长和扩散的分子途径，可在控制肿瘤的同时提高非小细胞肺癌患者的生活质量。我院收治1例肺癌晚期广泛转移的患者，采用新型分子靶向药物治疗，并通过积极有效的护理措施和对症支持治疗，取得良好效果，现报告如下。

1 病例简介

患者男，71岁。主因头晕、消瘦、思睡伴咳嗽、咯痰、饮水呛咳、恶心、呕吐、双下肢无力1个月，进行性加重1周就诊。经检查诊断为：右肺中叶肺癌，T4N3M1，PS评分4分〔1〕。 脑转移、肺转移、肝转移、骨转移。胸CT示：右肺中心型肺癌、肺内转移；纵隔淋巴结肿大，右侧胸腔积液。头颅CT示：颅内多发转移灶。血癌胚抗原（CEA）321.5 ng/mL（正常值为＜20 ng/mL）。 在对症支持治疗的同时，开始服用分子靶向治疗药物盐酸厄洛替尼150 mg，1次/日。第3天，患者恶心、呕吐症状缓解，可少量进食流质，第10天可进食半流食，无呛咳，第20天可正常饮食，无呛咳，且头晕症状缓解。50天后，患者PS评分2分。治疗2个月后复查胸部CT及头颅CT，肺内原发灶和颅内转移灶已基本消失，血CEA降至9.55 ng/mL，肝内转移灶也较前缩小。患者治疗前后肝肾功能及血常规无明显异常改变，分别于应用盐酸厄洛替尼药物10天、12天及13天时出现药物不良反应口腔炎、皮疹及腹泻，遵医嘱将药量减至100 mg，1次/日，并给予对症治疗和护理，症状缓解。

2 护理

2.1 心理护理 确诊后，由于考虑到患者和家属不能接受，患者有一儿一女，爱人健在也已高龄。决定先告知其儿女，为家属提供温馨、安全、舒适的环境，充分宣泄自己的情绪，根据该患者的心理承受能力，在家属要求下经与医生协商后决定不告知患者及其爱人真实病情，采取保护性医疗，进行合理隐瞒。同时正确引导家属，给予心理支持，帮助其面对现实，树立信心，并将患者可行的治疗方案、实施方法、毒副反应及对策等信息告知患者家属，于确诊后第5天，家属决定接受医生的治疗方案，采用盐酸厄洛替尼药物分子靶向治疗及相应的综合治疗。

2.2 摄食吞咽障碍的护理

2.2.1 体位 根据患者的病情,开始训练时，采用既有代偿作用又安全的体位，将患者床头轻轻摇起，取30°仰卧位，头部前曲，以利于吞咽。2周后取直立坐位，两腿分开，保持髋膝踝屈曲90°，头部前倾以防止颈部伸屈。

2.2.2 吞咽训练 使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭及咽后壁，嘱患者做吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射。在吞咽训练同时，给予患者温水、米汤等流质饮食。进食前先用柠檬汁擦拭口腔，以刺激唾液分泌，避免食用牛奶和牛奶制品。同时嘱患者出现呛咳时，立即腰颈弯曲，身体前倾，下颌抵向前胸。经过1周的反复训练使之诱发而且吞咽有力，在吞咽训练1周后给予容易吞咽的半流质食物，选择稍稀稠的藕粉，由于藕粉性质密集均一、有适当的粘性、不易松散、通过咽及食道时容易变形。先从每次100 mL开始，8次/日，2日后改为每次200 mL，在每次进食前先喂少量的温水，并取最适宜吞咽的每次摄入量即一口量，正常人约为20 mL〔2〕，选用薄而小的金属勺，先以3 mL开始，适应后增加到5 mL，每次进食后喂少量的温水，以免因咽部有食物残留导致误咽。于7天后给予菜粥、面汤等。由于应用盐酸厄洛替尼药物及摄食训练，患者于入院20天恢复正常饮食。

2.3 用药护理

2.3.1 服药方法的指导 盐酸厄洛替尼药物要求原形服用，以保证药物疗效，在吞咽训练后，视患者具体情况在每次进食前1 h或进食后2 h，将药物放在患者舌后1／3处，喂水5 mL，嘱患者颈部后屈，使会厌谷变得狭小，药物不易在此处滞留，继之颈部前屈，形似点头，同时做吞咽动作。通过以上方法患者顺利将药物服下，达到应有疗效，保证了治疗效果。

2.3.2 药物不良反应的观察和护理

2.3.2.1 口腔炎的护理 于服用盐酸厄洛替尼后10天患者出现口腔炎,口腔黏膜红肿，舌下溃疡，患者主诉疼痛。根据患者情况遵医嘱将盐酸厄洛替尼减量至每次100 mg，1次/日,每餐后给予口腔护理,并用朵贝尔氏液含漱，保持口腔清洁。由于口腔黏膜上皮属于快更新组织，服药后，细胞受损明显，口腔环境发生变化，唾液分泌，酸性降低，口腔黏膜上皮水肿，菌群失调，致病菌生长繁殖，导致炎症发生。氢化可的松琥珀酸钠有稳定细胞溶酶体膜的抗炎作用，可减轻多种原因引起的炎症反应，减少损伤，给予200 mg,1次/日静脉点滴，4天后减量至100 mg，1次/日，7天后停用。复合维生素B20 mg，3次/日口服；利多卡因口腔局麻药损伤处表面喷雾，直接起止痛作用；增加舒适感觉，治疗效果较好。患者于治疗护理后9天，口腔炎痊愈。

2.3.2.2 皮疹的护理 患者于服药后13天出现皮疹，面部以口鼻为中心出现红色斑疹，双足底部散在分布粟粒样水疱，有破溃，上覆痂皮，患者主诉痒。遵医嘱将盐酸厄洛替尼减量至每日100 mg，1次/日，面部涂兰美抒软膏，局部避免刺激，皮肤有瘙痒症状时用温水毛巾轻轻擦拭，嘱患者禁用手搔抓患处皮肤，防止抓破皮肤引起感染。保持床单位的清洁干燥平整，衣服柔软，避免压迫刺激受损皮肤。足部先放尽水泡内的液体，以0.5%碘伏棉球消毒皮肤，用带针头的无菌注射器吸尽水疱内的液体。破损处的皮肤用硼酸水（硼酸粉15 g、蒸馏水500 mL混合，即3%硼酸水)纱布湿敷，10 min左右更换1次，保持纱布潮湿，每次30 min，2～3次／日，湿敷结束后用无菌纱布覆盖以防感染。4～5天后创面渗出逐渐减少，停用硼酸水纱布湿敷，5～7天后破溃处开始结痂。9～10天干燥脱屑，基本痊愈。

2.3.2.3 腹泻的护理 患者于服药后第13天出现腹泻，4次／日，为水样便。遵医嘱将盐酸厄洛替尼减量至每日100 mg，保持肛周及会阴部皮肤清洁、干燥，每次大便后用温水擦洗干净，次日缓解。

2.4 对症护理

2.4.1 恶心、呕吐的护理 保持呼吸道通畅，防止呼吸道分泌物和呕吐物误吸引起肺炎。及时彻底吸出口腔及呼吸道中的分泌物、呕吐物，患者采取侧卧位抬高床头15～30°，以利于口腔、呼吸道分泌物及呕吐物排除，同时有利于颅内静脉回流，减轻脑组织充血和脑水肿，降低颅内压。给予奥美拉唑40 mg静脉点滴，托烷司琼2 mg静脉入壶，及甘油果糖250 mL静脉点滴1次／日，甲氧氯普胺10 mg每日3次餐前服用，在服用盐酸厄洛替尼3天后症状缓解。

2.4.2 咳嗽、咳痰 教会患者咳嗽的技巧，嘱患者身体前倾，采用缩唇腹式呼吸做几次深呼吸，最后1次深呼吸后，张开嘴呼气期间用力咳嗽，同时顶住腹部肌肉，将痰咳出。维持每日1 500～2 000 mL饮水量，以降低痰液的粘稠度。保持病室空气新鲜，每天定时通风2次，每次15～30 min，注意保暖，由于暖气造成病室内空气干燥，使用空气加湿器，保持室内温度20～22℃，湿度50%～70%。并遵医嘱给予抗炎、止咳、化痰药物静脉输液治疗，于12天后患者痰量明显减少，易咳出，遵医嘱停止静脉输液改为口服药物治疗，15天后症状基本缓解。

3 小结

新型分子靶向药物治疗为不能耐受肺癌一线、二线治疗方案的非小细胞肺癌患者开辟了新的治疗途径。它可在控制肿瘤的同时提高非小细胞肺癌患者的生活质量，减轻患者的痛苦。但此药物不良反应发生率较高，尤其接受治疗的患者年龄较大且功能评分较差，必须通过积极的对症支持治疗及实施有效的护理措施，同时做好患者及家属的心理支持，并通过对药物不良反应有针对性的进行观察和护理，促进了患者各种症状缓解。

〔1〕 孙燕.临床肿瘤学［M］.北京：中华医学电子音像出版社，2006.113

〔2〕 申艳，旷水红，虞容豪，等.植物状态吞咽障碍患者的康复护理［J］.护理学报，2010，17（9B）：59

（2010-10-14收稿，2011-02-01修回）