高流量颅内—外动脉搭桥术的手术配合

2011-03-18杨翠芳

天津护理 2011年2期

杨虹杨翠芳

（天津市医科大学总医院，天津 300052）

颅内-外血管搭桥主要有两种手术方式。一种是低流量（15～25 mL/min）血管搭桥，这种低流量的颅内外动脉搭桥，不能满足脑局部正常供血（50～55 mL/min）〔1〕，并且在末支小动脉吻合搭桥术后，血管开通率不高，因而手术效果欠佳。另外一种是高流量（70～140 mL/min）血管搭桥，利用桡动脉或大隐静脉进行搭桥，这种高流量脑血管重建技术治疗效果良好，我院神经外科利用桡动脉作为搭桥血管，行高流量颅内-外血管搭桥治疗缺血性脑血管病、颅内复杂动脉瘤，疗效满意。现将手术护理配合体会总结如下。

1 临床资料

我院神经外科2009年1月至2010年1月，为13例患者实施高流量颅内-外动脉搭桥手术。其中女4例。男9例，年龄42～68岁。颅内复杂动脉瘤6例，缺血性脑血管病7例。行颈外动脉-桡动脉-大脑中动脉吻合术10例，颈外动脉-大隐静脉-大脑中动脉吻合术2例，颈外动脉-桡动脉-颈内动脉吻合术1例。

2 手术方法

全麻满意后，患者取仰卧位，4点头架固定，常规消毒头颈部、手臂或小腿。先取移植血管，其中11例取桡动脉，2例取大隐静脉。切开对侧前臂（内踝上）皮肤、皮下组织，游离桡动脉（大隐静脉），结扎、根据颈外动脉到颅内搭桥的吻合动脉长度将移植血管离断取下，置于10 μ/mL肝素盐水中备用。头、颈部两处切口同时操作，颈部切口取胸乳突肌前缘纵行切口，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿胸锁乳突肌前缘分离至颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，显露颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉。头部取翼点入路问号形切口，切开皮肤、皮下、肌层，皮肌瓣翻向颞下，钻孔，颅骨开窗约4 cm×6 cm，悬吊硬膜。打通头-颈部两处切口连接通道，经于耳前、下颌骨升支内侧，并引入移植血管桥，要避免血管在皮下通路内扭转和折曲。弧形切开硬膜，开放侧裂池、颈动脉池，显露大脑中动脉M1、M2，用9/0缝线缝合移植血管与颅内血管，一般做端-侧吻合。用8/0缝线缝合移植血管与颈外动脉，一般做端-端吻合。术中多普勒超声显示血流通畅。用生理盐水冲洗，双极电凝止血，缝合硬脑膜，还纳骨瓣，缝合肌层、皮下、皮肤。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 患者准备术前全部患者均做压迫颈动脉（Matas）试验，观察患者有无不适反应。选择移植血管，需用血管超声探查尺、桡动脉、大隐静脉的血管直径和静脉瓣膜有无病变。术前一日备皮，包括头、颈、手臂或腿，并用肥皂水清洗。巡回护士常规对手术患者进行术前访视，主要了解患者心功能及脑电监测结果，利于术中观察患者病情。介绍手术方法和配合要点，同时对患者进行评估，制定术中护理计划，对患者进行心理护理，增强患者战胜疾病的信心和勇气。

3.1.2 仪器及物品准备显微镜、电视监视系统、经颅多普勒超声（TCD）、超声多普勒探头、脑电生理检测（EEG）、血管吻合器械、电钻、铣刀、头环、暂时性动脉夹、9/0prolene缝线、8/0prolene缝线、止血纱布、内置颅骨固定连接片、头皮缝合器、钛夹、垫片、15°角膜穿刺刀。

3.1.3 药品准备硫酸庆大霉素、肝素、罂粟碱、亚甲兰。

3.2 术中配合

3.2.1 麻醉配合协助麻醉医生建立静脉通路，麻醉诱导，气管插管，妥善固定气管导管以防术中脱管、打折、塌陷。患者常规留置导尿，术中注意患者保温，防止出现低体温对麻醉及手术带来的并发症。

3.2.2 手术体位患者取仰卧位头转向对侧60°，并后仰，4点头架固定，眼部贴眼贴，外耳道塞棉球，以防消毒液进入。由于手术时间较长，手术床上常规铺嗜喱垫，在患者骶尾部贴加强贴，腘窝下垫软枕，足跟垫圈枕。

3.2.3 手术配合手术组人员分为3组，1组取移植血管（需1名器械护士），1组做开颅术，1组暴露颈部（后两组需1名器械护士），3组人员同时操作，需要3组人员密切配合，连接紧密。严格无菌操作，取下的移植血管用10 μ/mL肝素生理盐水冲洗血管腔后，用3%的罂粟碱浸泡，预防血管痉挛，闭光保存。打开侧裂池及血管吻合均在显微镜下操作，器械护士根据电视监视系统传递器械、棉条，避免碰撞术者手臂和手术床而发生意外。移植血管通过皮下通道时避免扭曲，用亚甲兰做好标记。吻合血管时，给予1 250单位或2 500单位肝素静脉点滴，并准确记录动脉夹闭时间，每隔5 min报告手术医师1次，在血管临时阻断时间超过3 min时，静脉给予低分子肝素，使凝血时间延长一倍，直到临时血管阻断解除。认真观察血压、心率、脑电生理监测的变化。血压下降时，脑血流量减少，脑电图波幅降低或无波形。因此，在血管吻合开始后提升血压10%左右。