陈小岑

（天津医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

颈淋巴结清除术是口腔颌面部恶性肿瘤颈淋巴转移的有效治疗方法〔1〕。由于近年来医疗技术水平的不断提高，为了更好地掌握患者的治疗时机，双侧颈淋巴结转移的头颈、口腔及颌面部中线区恶性肿瘤已成为双侧颈淋巴结清除术的首选病例。此手术方式为患者带来利益的同时，也存在一定的危险性，尤其是头颈部水肿的出现会大大增加患者的危险性。现将2008年10月至2010年6月在我科行双侧颈淋巴结清除术术后出现头颈部水肿的23例患者病例的临床观察及护理总结如下。

1 临床资料

2008年10 月至2010年6月在我科行双侧颈淋巴结清除术的患者共23例，年龄27～68岁。其中男性16例，女性7例，甲状腺癌14例，喉癌6例，下咽癌3例。患者均出现了颜面部的严重水肿，其中1例出现了眼的球结膜水肿，3例由于严重的颈部水肿导致呼吸道梗阻急症行气管切开术，1例直至术后28天后水肿仍未能彻底消退，其余患者的水肿均术后7～10天内消退，23例患者均安全度过水肿急性期。

2 头颈部水肿急性期的观察及护理

本组23例患者均在术后1～2天即出现不同程度的头颈部水肿，术后3～4天时最为严重，表现为颜面部及颈部的明显非指凹性水肿，以脸颊及下颌处最为明显，呈现出类似“梨”型的脸部特征，1例患者出现嘴唇的肿胀下翻，眼结膜水肿甚至脑水肿。

2.1 体位的护理 术后保证半卧位有利于静脉回流，可以有效减轻头颈部的水肿，进一步预防脑水肿的发生，同时也有利于呼吸，并可保证切口渗液的有效引流。23例患者均采用了术后全麻完全清醒后在血压平稳的前提下，立即给予患者30～60°的舒适半卧位，并根据患者主诉和耐受程度改变半卧位的角度〔2〕。本组23例患者头颈部水肿均存在低位明显的特点，护理中在保证患者头高体位的前提下，每2 h在左侧卧位和右侧卧位的之间变换1次，有效避免患者由于长时间处于同一种卧位而造成单侧的严重颜面部水肿。

2.2 头颈部皮肤的护理 由于颜面部软组织严重水肿造成局部皮肤在张力的作用下变薄，避免水肿部位长时间的局部受压，造成破溃。在清洁时用柔软的棉织品温水轻轻擦拭，避免使用刺激性较强的清洁用品和化妆品，以减轻对局部皮肤的摩擦及刺激。本组患者中均未出现皮肤破损及感染病例。

2.3 球结膜水肿的护理 手术中取垂头仰卧位,不仅增加了头部静脉血回流的阻力,而且眼部位置较低,更增加了其血管内的静脉压,促进了球结膜水肿的形成。此外，颈静脉回流受阻进一步加重了球结膜水肿的程度，同时减慢了水肿消退的速度。此症状出现的较早，术后4～6 h即可出现，表现为球结膜的充血水肿，突出眼外，严重者可影响患者眼睑的闭合，易造成患者眼球的损伤，加重患者不适。护理中保证眼部的湿润，遵医嘱使用氯霉素眼药水点眼或红霉素眼药膏涂眼，严重时出现眼睑闭合不全，护理中采用在休息时用生理盐水纱布覆盖保护眼球，保证眼部的正常生理环境。本组1例患者采取了相应的护理措施后，其症状在术后30 h后消失，未出现眼部并发症。

2.4 脑水肿的护理 颈内静脉是颈淋巴结转移灶最常累及的器官，术中常需切除颈内、外静脉。由于颈内静脉是颅内血液回流的主要通道，尤其是双侧颈内、外静脉的切除后，轻者可引发头痛、呕吐、颌面及喉头水肿等颅内、外静脉回流障碍症状,重者可引起严重喉头水肿造成窒息和/或由于颅内高压可形成脑疝而导致死亡〔1〕。脑水肿主要临床表现是烦躁,抽搐及颅内压增高的症状。此23例患者中仅有3例出现了烦躁的征象，并于术后24～48 h消失。

2.4.1 安全的护理 患者术后均采用半卧位，是坠床的高危险人群，保证患者安全平稳度过水肿期十分重要。患者出现脑水肿征象时，护理人员专人守护床旁，加强床档保护，严格交接班，必要时采用约束带约束患者，防止患者由于躁动或惊厥而受伤。发现情况及时通知医生，必要时遵医嘱给予镇静剂。

2.4.2 术后严密观察患者病情的变化 由于脑组织对缺氧耐受性较差，颅内压增高、脑水肿、脑缺氧都会导致患者出现烦躁不安、定向力障碍、意识模糊甚至昏迷。每15 min观察1次T、P、R、BP、意识、瞳孔的变化，并准确记录，出现异常情况及时通知主管医生，尽早进行必要的处理。呼吸慢、脉搏慢而不规则、瞳孔忽大忽小或不等大等提示有发生脑疝的可能，应积极抢救，保证患者安全。

2.4.3 脱水治疗 术后宜及早应用脱水剂，常用的有20%甘露醇，可降低颅内压、避免因水肿加重脑缺氧，有效控制恶性循环，为保证静脉通畅，但要特别注意观察血压变化情况。20%甘露醇遵医嘱在30 min之内以120滴/分的速度快速输入，保证脱水的效果。脱水治疗过程中要遵医嘱进行水、电解质及肾功能的相应检查，做好记录，及时为医生提供信息〔3〕。严格记录出入量，尿量大于输入量是有效脱水治疗的指征。

2.4.4 保证持续氧气吸入 氧气吸入可以降低脑毛细血管的通透性，减少渗出，保证脑细胞的充分供氧，减轻脑水肿的程度。遵医嘱给予患者氧气持续吸入3 L/min，妥善固定吸氧管路，防止其打折、受压、扭曲，保证氧气有效吸入，持续有效地为脑组织供氧。

2.5 心理护理 患者在面对头颈部严重水肿的情况时，在心理上会出现不同程度的焦虑、恐惧、情绪低落、对治疗失去信心。护士向患者讲解水肿发生的原因及水肿的发展过程，告知患者这种现象只是一时性的，随着疾病的恢复是可以消退的，减轻患者心理上的不安，促进疾病的康复。本组5例患者在发现头颈部水肿加重时，出现了焦虑、恐惧的情况，不配合治疗护理。经过护理人员讲解后均在1～2天内心态趋于平稳，理解水肿症状的转归，顺利出院。

3 头颈部水肿期其他并发症的观察及护理

3.1 出血的观察及护理 在双颈清术后累及颈内静脉时，一般为了利于静脉的回流，预防脑水肿的发生，临床医生多不采取颈部伤口的加压包扎，但在保证静脉回流的同时大大增加了伤口局部出血的可能。因此，护理中严密观察伤口渗血情况，伤口敷料是否干燥，仔细观察敷料周边的皮肤颜色及张力，出现触之饱满感，视之青色或紫色时，提示有出血的可能。当患者处于半坐位时，血肿极易淤积于颈后，通常不易被发现，故应重视颈后部位的查体，以便及时发现出血征象。观察生命体征的变化，尤其是出现血压进行性下降，心率相应增快时，提示有颈部伤口出血的发生。保证有效的负压引流，随时观察负压引流管的吸力，定时抽吸，压力保持0.02～0.04 mPa之间。防止引流管打折、受压、扭曲、脱出，严格记录引流液的颜色、量、性质。当引流液量突然骤减时，注意观察伤口周围是否肿胀，发青的症状，应立即通知主管医生，检查引流管的位置有无阻塞、移位等，及时保证引流通畅，防止因伤口内出血而加重颈部水肿，造成患者窒息而危及生命。本组患者中有1例为引流管堵塞导致颈部肿胀，急诊行气管切开，并返回手术室重新置管，临床症状缓解；另外1例为术后12 h出现的颈部出血肿胀，继而出现颈部水肿严重导致窒息，行床旁气管切开并返回手术室行清创止血术，临床症状缓解。

3.2 呼吸道梗阻的观察及护理 头颈部的严重水肿可导致呼吸道的梗阻，其原因是局部水肿挤压呼吸道，或是喉头水肿。患者出现呼吸困难，喉鸣音，严重者可出现晕厥。此时立即半坐位，吸氧、吸痰、保持气道通畅，遵医嘱静脉给予激素治疗，症状不能改善时，即刻行床旁气管切开，避免缺氧致脑等重要脏器功能严重障碍〔4〕。本组1例患者在术后72 h时出现急性喉头水肿导致窒息晕厥，急行床旁气管切开后，症状缓解。

4 小结

通过对23例双侧颈淋巴结清除术后出现头颈部水肿患者的护理，认识到及时、细致的护理观察在临床护理工作中尤为重要。加强病情的监测，利用护理手段减轻患者的痛苦，做到预防为主，将降低患者并发症的发生率作为首要任务。努力通过对病情变化的观察，对病情的发展和潜在的危险问题做出预见性的评估，根据水肿的具体情况及其引起的严重并发症，分别从体位、皮肤、球结膜、脑水肿、心理护理以及急症处理等多个方面进行有针对性的预防性护理措施是整个护理过程中的关键。

〔1〕 杨凯,温玉明.颈淋巴清扫术100年回顾与展望［J］.临床口腔医学杂志,2005,21(10)：634

〔2〕 冯海燕.舒适护理在术后半卧位中的应用［J］.中国误诊学杂志,2008,8(29)：7216

〔3〕 杨宇清,覃炳军.重症监护室综合治疗脑复苏的的护理［J］.临床和实验医学杂志,2007,6(8)：186

〔4〕 王连祥,朱彦军.甲状腺术后呼吸道梗阻8例的治疗体会［J］.基层医学论坛,2007,11,4(A)：322

（2010-07-26收稿，2010-12-27修回）