王静波，李如辉

(浙江中医药大学，浙江 杭州 310053)

“肝主疏泄”理论作为藏象学说的重要内容之一，在临床诊疗中具有相当广泛的应用。新中国成立后，随着肝藏象学说研究的深入，一些中医院校的自编教材开始将“肝主疏泄”作为肝脏的主要生理功能进行介绍，这一见解为全国中医院校四版教材《中医基础理论》所采纳，并为此后历版《中医基础理论》不同层次教材所沿用，从而成为一个颇具影响的概念。对于“肝主疏泄”理论是如何发生的这一问题，目前的认识几近空白，而不解决这一“知其然不知其所以然”的状态，把握“肝主疏泄”理论的本质也就无从谈起。笔者认为，以下方法及学说参与了“肝主疏泄”理论的构建。

1 “以表知里”对肝脏病机特点的把握

“任何经验科学都必须以观察作为理论建构的基础”[1]，《内经》亦然，其观察方法据观察对象的不同可分为解剖观察、生理观察和病理观察等。

“肝主疏泄”调节气机的作用，具有对立于解剖的本质。同时，显然属于“善者不可得见”(《素问·玉机真藏论》)之列。这就意味着，解剖及生理观察对于把握“肝主疏泄”功能是无能为力的。那么病理观察及治疗反证情形如何?在病理状态下，肝脏的病变有肝气郁和肝气亢逆(肝阳、肝火、肝风等)以及肝气(阳)虚等。理论上肝气郁结证“木郁达之”(《素问·六元正纪大论》)之治，似乎可以印证肝脏调节气机的生理功能，但问题在于除肝郁外，《内经》尚有五脏之郁(《素问·六元正纪大论》)，说明五脏皆有调节气机的功能。既然如此，何以独冠肝以“疏泄”之用?是知“肝郁达之”之临床并不足以建构起“肝主疏泄”理论。肝气(阳)虚与之同理。再就肝气亢逆而言，五脏气机也无不存在亢逆之变，但肝气亢逆证较之其他脏气亢逆却有着一个引人注目的特点。如春脉太过的“眩冒”(《素问·玉机真藏论》)，悲哀动中所致的“阴缩而挛筋”(《灵枢·本神》)，筋巅疾的“身倦挛急”(《灵枢·癫狂》)以及“舌卷”(《灵枢·经脉》)等。总之，肝气亢逆证具有“动摇不定”的共同症状特征。这一特征使肝气亢逆与其他脏气亢逆区别开来，可以肯定《内经》对此有着深刻的认识，故《素问·至真要大论》将肝病的病机概括为“诸风掉眩”。

2 类比与肝——风对应关系的确立

中国古代的气论自然观认为，自然界是一个统一于气的有机整体，“通天下一气耳”(《庄子·知北游》)。人亦毫无例外地由气构成，“人之生，气之聚也”(《论衡·言毒》)。《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生……天地合气，命之曰人。”由于人与自然界有着同一的物质基础，与自然界遵循着同一的规律，故云:“人身一小天地”(《医门棒喝·温暑提纲》)，“人之与天地也同……其情一体也”(《吕氏春秋·情欲》)。《内经》“智者察同，愚者察异”(《素问·阴阳应象大论》)的观点，正是酿成于这样的背景。也正是这一根深蒂固的观念，使得《内经》时代的医家，将注意的焦点集中于事物的共性上，广泛应用“援物比类”(《素问·示从容论》)，因为类比的逻辑正在于事物的同一性，类比推理、类比说理成为《内经》构建及阐述医学理论的核心方法之一。

风是流动的气，“夫大块噫气，其名为风”(《庄子·齐物论》)。“动”乃风之特性，《灵枢·刺节真邪》云:“大风……不知东西，不知南北，乍上乍下，乍反乍复，颠倒无常。”《素问·风论》云:“风者善行而数变。”而《素问·阴阳应象大论》则迳谓“风胜则动。”肝气亢逆之“动摇不定”症状特征，与自然界“风”之善行主动特性相类。应用类比方法，便可确立起肝-风的对应关系。十分明显，早在《内经》的理论体系中，这一对应关系已告确立。“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”(《素问·阴阳应象大论》)一节经文便足以为证。

3 五行学说的介入与木行特性的类比推衍

五行学说既是中医学的说理工具，又是中医学理论的有机组成部分，执五行特性以说明和推衍相关事物或现象的特性是作为说理工具的五行学说所具有的重要功能之一。考诸历代有关医学文献不难看出，一方面前贤对“疏泄”的理解有着颇多分歧，如王冰等以“疏泄”为生理之常，而高士宗等则以“疏泄”为病理之变。但另一方面又有着高度的一致性，这突出表现在从“肝主疏泄”理论的最早雏形直至其成熟，都规定着它与“木行”的紧密联系，这一点是相当明确的。兹录数节文献以为佐证:(1)“木德周行……其用曲直……其藏肝”(《素问·五常政大论》);(2)“木郁之发……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食欲不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”(《素问·六元正纪大论》);(3)“肝木性疏泄，不受遏郁，郁则经气逆”(《类证治裁·肝气肝火肝风论治》);(4)“肝属风木……其脏主疏泄”(《银海指南·肝经主病》);(5)“肝主疏泄，肝病不能疏泄，木穿土位，亦胀矣”(《温病条辨》);(6)“凡木之性专主疏泄”(《四圣心源·消渴根源》)。这一现象提示，“肝主疏泄”理论的发生与五行学说的介入及木行特性的类比推衍密切有关。

《内经》中关于肝木配属的论述比比皆是。如《素问·水热穴论》云:“春者木始治，肝气始生。”《素问·玉机真藏论》云:“春脉者肝也，东方木也，万物之所以始生也。”《灵枢·热病》云:“木者肝也。”印会河等指出:“肝喜条达而恶抑郁，有疏泄的功能，故以肝属木。[2]”即认为先有“肝主疏泄”的认识，而后有肝木配属。但实际上“肝主疏泄”理论认识的发生在时间上要远远滞后于《内经》确立的肝木配属关系。那么，肝木配属是如何发生的?

考诸先秦文献，肝脏的五行对应关系有肝-木与肝-金配属的不同。据《吕氏春秋·孟秋纪》之“孟秋之月……其祀门，祭先肝”。孟秋之月祭以肝，即以肝配金。唐·孔颖达《礼记正义·月令疏》云:“古《尚书》曰:脾，木也;肺，火也;心，土也;肝，金也;肾，水也。”许慎按:“《月令》春祭脾，夏祭肺，季夏祭心，秋祭肝，冬祭肾，与古《尚书》同。”这与今文《尚书》“肝，木也;心，火也;脾，土也;肺，金也;肾，水也”之五行配属相去甚远。可以说除今文《尚书》外，《礼记·月令》、《吕氏春秋·十二纪》、《明堂月令》等多数文献主张古文《尚书》的配法。

《内经》肝-木对应与今文《尚书》同，但需要指出的是，作为医学的内容，《内经》的肝-木对应不可能是今文《尚书》现成配式的机械套用，医学活动的参与是十分自然的事。如前所述，对肝气亢逆之“动摇不定”症状特征的观察，产生了肝与风之间的对应关系，而风属木。如《素问·五运行大论》所云:“神在天为风，在地为木。”这样，以风为中介，应用“同气相求”(《易·乾·文言》)原理，便可推衍出肝属木，肝-木配式的发生学轨迹大致如此。

关于木的特性，《尚书·洪范》曰:“木曰曲直。”“曲直……引申为条达……舒畅。[3]”缪希雍云:“扶苏条达，木之象也”(《神农本草经疏·五脏苦欲补泻》。可见，木即具有“疏泄”之用，于此《内经》是颇为认同的。《素问·五常政大论》便云:“木德周行……其用曲直……其藏肝。”如此，执木之特性便可推衍出“肝主疏泄”这一结论。

“木之性主于疏泄”(《血证论·脏腑病机论》)，“木之疏泄”(《四圣心源·消渴根源》)，“木以疏泄为性”(《医学求是·血证求源论》)等表述，也无不说明“肝主疏泄”出于木之特性的推衍。正如李氏所云:“……肝属木，木性条达，便成为后世作出“肝主疏泄”这一功能概括的滥觞。[4]”

当然，实际应用对“肝主疏泄”理论价值的肯定，又是该理论得以传承、发展和完善不可或缺的因素。正如徐氏等所指出的那样:“‘肝主疏泄’的理论，其关键并不在于它是不是原出于《内经》本旨的问题，而是在于此理论通过实践验证，有没有实际应用价值的问题”[5]。

综上可见，“肝主疏泄”理论的发生学原理有:①“以表知里”对肝脏病机的把握，并概括出“诸风掉眩”这一特点;②以中国古代气论自然观为应用前提的类比构建出肝-风对应关系;③五行学说介入，以风为中介，应用“同气相求”原理，确立起肝与木的对应关系，进而执木行特性类比推衍出“肝主疏泄”;④临床选择。

[1]王洪图.内经选读[M].北京:中国中医药出版社，1999.56.

[2]印会河.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社，1988.21.

[3]吴敦序.中医基础理论[M].上海:上海科学技术出版社，1995.23.

[4]李如辉.发生藏象学[M].北京:中国中医药出版社，2003.57.

[5]徐余祥，陈可君，吕静波.议论“肝主疏泄”的生理与病理[J].江苏中医，1988，(11):41.