李 杰，赵翡翠，王明礼，吕光耀△

(1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054;2.四川大学华西医院生物治疗国家重点实验室，四川 成都 610041;3.新疆自治区中医院国家中医临床研究基地，新疆 乌鲁木齐 830000)

鼻鼽是指以阵发性反复发作鼻痒、喷嚏、鼻塞、流清涕为特征的常见鼻病，相当于现代过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎等，是机体对某些变应原的敏感性增高而发生在鼻腔黏膜的变态反应，与患者生存环境、体质等因素有关[1]。本文从经典文献入手，以“鼽”为词，检索《黄帝内经》中《素问》、《灵枢》9个篇章，总共提及“鼽”字31处，结果发现与鼽相关的信息有28条之多，经统计除去面鼽、鼽骨和解剖部位相关的3条之外，其中与鼻鼽相关的内容“鼻鼽”、“鼽窒”、“鼽嚏”、“鼽衄”有 25条。通过分析总结了鼻鼽的认识源流、病因病机及预防治疗的规律和特点，以及对后世医家的影响。

1 鼻鼽释名与源流

鼻鼽古代又称鼽、嚏、鼽嚏。《素问玄机原病式》:“鼽者，鼻出清涕也。[2]”《释名》曰:“鼻塞曰鼽，鼽，久也，涕久不通遂致窒塞也。”《说文解字》“病寒鼻窒也”，均是从其临床症状定义。《礼记·月令》中“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”是关于鼻鼽最早的记载。《素问·脉解》:“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也”是《内经》关于鼻鼽病名的记载。

2 《内经》对鼻鼽病因病机的认识

2.1 鼻鼽与时令气候的关系

《内经》认为，鼻鼽发病与时令气候关系密切，自然界五运六气不及、太过或胜复而产生的寒、热、燥邪均可引发此证，如“季秋行夏令，民多鼽嚏”是说反常的时令可以导致人体出现鼻塞流涕喷嚏的病证。《素问·气交变大论》中有“岁木不及…赤气后化，心气晚治，上胜肺金，白气乃屈，其谷不成，咳而鼽”;“岁金不及，炎火乃行，生气乃用，长气专胜，庶物以茂。燥烁以行，上应荧惑星，民病肩背瞀重，鼽嚏，血便注下”。指出是五运六气的变化导致本病的发生，在金运不及之年出现以燥、热为主的异常天气，导致人们易患心烦意乱、喷嚏、鼻塞不通、便血腹泻等病证。“阳明所至为鼽嚏”(《素问·六元正纪大论》)，阳明属金，其化以燥，凡清明干肃，万物坚刚，皆金之化。指出在每年五之气所属的这一时段气候由炎热转为凉燥，肺受邪侵，导致鼻塞流涕喷嚏之病。

《素问·五常证大论》云:“太阳司天，寒气下临，心气上从，而火且明……心烦热，嗌干善渴，鼽嚏。”太阳属水，其化以寒。凡阴凝栗冽，万物闭藏，皆水之化。指出在太阳寒水司天之年，寒气偏胜，火被水郁，伺机而发，出现心烦、口咽干燥、鼻塞多嚏等病证。

《素问·至真要大论》有“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏……少阴司天，客胜则鼽嚏”，指出在少阴君火司天之年，热气来复，客气偏胜，肺热导致鼻鼽病，出现烦躁、鼻塞流涕喷嚏等病证。“凡此少阴司天之政，气化运行先天……热病生于上，清病生于下，寒热凌犯而争于中，民病咳喘、血溢、血泄、鼽嚏、目赤眦疡。”指出在少阴君火司天之年，气候寒热反常，先天时而至，上半年气候偏热，下半年气候偏凉，寒热的紊乱导致人体易患咳嗽气喘、出血、鼻塞流涕喷嚏等证。

“少阳司天，火气下临，肺气上从……革金且耗，大暑以行，咳嚏鼽衄鼻窒”;“少阳司天，火淫所胜，则温气流行……胸中热，甚则鼽衄，病本于肺。”少阳属相火，亦曰畏火。凡炎暑赫烈，阳气盛极，皆相火之化，寅申岁也。相火淫胜于上，则金受其制，故金政不平，发于上而为鼽。

2.2 鼻鼽与方域气候的关系

《素问·阴阳应象大论》称“西方生燥”、“北方生寒”，特殊地理环境为燥邪伤肺而成鼻鼽提供了气候条件。《内经》时期，人们就认识到了气象环境可以直接或间接地影响人体的生命活动，自然界变化过激或人体适应能力下降，病邪就会乘虚而入而致病。故《素问·调经论》说:“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑;其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”“地势使然也”，地域环境因素致病显得尤为突出。周铭心教授于1991年已对西北多燥做过初步调研与阐发，认为“新疆干旱气候典型，地域环境特殊，受此干旱环境的影响，当地民众无论长住抑或客居，多会出现各种与干燥有关的不适症状或证候，如口鼻干燥、鼻衄、鼽嚏、咽干喉痒、两目干涩、鼻塞头痛”等[2]。

2.3 《内经》鼻鼽与脏腑经络的关系

2.3.1 鼻鼽与脏腑的关系

鼻鼽与心肺，鼻鼽发病多与脏腑、经络气血虚衰、功能失调相关。《素问玄机原病式·六气为病·热类》曰“鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏。[2]”肺经郁热，火灼金伤，上扰鼻窍而痒，肺气偾塞，产生鼻塞、流涕等鼻鼽主症。《内经》亦认为，鼻鼽为肺气虚弱、风寒外袭所致。《灵枢·本神》说:“肺气虚则鼻塞不利。”肺气本虚，易招致寒邪自鼻而入，肺主涕，鼻窍不通而清涕自下。《灵枢·口问》说:“阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。”故嚏是心肺阳气调和通利之象。《素问·五脏别论》曰“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也。”心为君主之官，主血脉，藏神明，在液为唾;肺为相傅之官，主气，朝百脉，司呼吸。由于心肺之阳不足，不能统摄津液而清涕出，说明鼻鼽发病与心肺关系密切。

鼻鼽与脾肺:《素问·玉机真藏论》有脾病导致鼻病的论述。“脾为孤脏，中央土以灌四旁……其不及，则令人九窍不通。”脾为后天之本，气血生化之源，脾旺则清窍有所灌养。脾气虚弱则化源不足，精微无以上输，而致发生鼻鼽。

《灵枢·邪气脏腑病形》指出:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍……其宗气上出于鼻而为嗅。”然宗气又为脾运化水谷之精微与肺吸入之清气相和而成。“脾气一绝，肺气先绝”，肺气充实，有赖于脾之升清作用。脾气虚弱则肺气亦虚，宣降失调，水湿泛鼻，津液停聚，鼻窍不利而发为鼻鼽。

鼻鼽与肾:《素问·宣明五气论》言“肾为欠，为嚏”，“肾主液”，涕为五液之一，肾虚不藏，肾气失调，津液为涕自鼻窍外泄而为鼽嚏。《内经》多处论及鼻鼽与禀赋、体质有关系。《素问·阴阳应象大论》中曰:“年六十，阴萎，肾气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”《灵枢·忧恚无言》:“人之鼻洞涕出不收者，颃颡不开，分气失也。”所以，鼻虽为肺窍，但清涕量多自溢的根本还在于肾脏虚衰。肾为脏腑阴阳之本，生命之源。肾主藏精纳气，为气之根，肾虚则摄纳无权，气不归元，气浮于上，会导致喷嚏的发生。肾阳为人之元阳，肾元亏虚，肺失温煦，肾阳虚导致肺气虚。肺主皮毛，皮毛之元阳虚弱，易感外寒，就会出现鼻流清涕、喷嚏不止等表现;或肾阳虚衰而阴寒内生，气不化津，津液不能收束，此证涕泪俱出、喷嚏发作，可无外感症状。

鼻鼽与肝胆:《素问·气厥论》言“胆移热于脑，则辛頞鼻渊”、“鼻渊者，浊涕不止也”。后世用“逐渊汤”证属肝胆湿热，作为鼻渊基本方，内加入柴胡、生白芍、山栀等加强清利肝胆湿热之药物[1]。肝主调畅气机，与胆互为表里。足厥阴肝经属肝络胆，沿喉咙后向上进入鼻咽部。胆经有热，热气循经上扰，可致鼻病。

鼻鼽与肠胃:《素问·通评虚实论》言:“头痛，耳鸣，九窍不通利，肠胃之所生也。”肺和大肠相表里，足阳明燥土宜降为和，手阳明燥金以通为顺，肠胃内饮食积聚，脾胃升降之枢失司，痰饮内生，阻滞清窍，鼻塞不利。现代过敏性鼻炎有因饮食而发的恰为此佐证。

2.3.2 鼻鼽与经络的关系 鼻鼽发病与经络关系密切，人体经脉循行于鼻及经过鼻旁的有8条之多，其中有手阳明大肠经、足阳明胃经、手太阳小肠经、足厥阴肝经;奇经中有4条:督脉、任脉、阴跷脉、阳蹻脉，经脉失调会引起鼻鼽诸症[3]。《灵枢·经脉》:“足太阳之别，名曰飞扬。去踝七寸，别走少阴。实则鼽窒，头背痛;虚则鼽衄。”鼽窒为鼻塞之意，足太阳经脉受邪经气虚可导致鼻鼽。《素问·脉解》:“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”指出阴阳之气相争，阳明经络受邪，导致头痛鼻塞流涕等症。这是现存关于鼻鼽经络致病学说及病名最早的记载，现代将变应性鼻炎称为鼻鼽应源于此。

3 《内经》对鼻鼽治疗、预防的认识

《内经》言:“邪之所凑，其气必虚。”又云“黄帝曰:人之嚏者，何气使然?岐伯曰:阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。补足太阳荥、眉本，一曰眉上也。”古人认为喷嚏的机理是由于心胸阳气和利宣通的表现，但这是正常生理情况，对鼽嚏患者而言过嚏则伤气，需要治疗，方法是针刺足太阳经的荥穴通谷和眉根部的攒竹穴，用补法，间接提示鼽嚏属虚证。《内经》给出正治大法，“正气存内，邪不可干”、“虚者补之，实者泻之”。

《素问·金匮真言论》:“冬不按跷，春不鼽衄”，即冬季不要过度按摩导引扰动阳气，春季就不易发生鼻出血等病证。《素问·水热穴论》有“冬取井荥，春不鼽衄”，因为冬季阳气衰、阴寒甚，所以要“取井以下阴逆，取荥以实阳气”，达到阴阳平衡，春季就不易发生鼻病，从而提出了鼻鼽的预防措施。

4 《内经》鼻鼽认识对后世医家的影响

《内经》有关鼻鼽的论述对后世医家认识本病有重要指导作用。隋唐时期法于《内经》的五运六气，明确提出寒邪致病学说，并治以辛温通窍法。《诸病源候论·卷二十九·鼻涕候》说:“夫津液涕唾得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻故使津涕不能自收。”《备急千金要方·卷六上》提出了治鼻塞脑冷清涕出方，用辛夷、甘遂、桂心、川芎、附子等温散寒邪之品，并配合针灸治法。《圣济总录·卷第一百一十六·鼻门》曰:“五藏化液，遇热则干燥，遇寒则流衍，鼻流清涕，至于不止，以肺脏感寒，寒气上达，故其液不能收制如此，且涕泗，皆鼻液也。”变态反应性鼻炎确实与气候变化有很大关系，但大多数病人遇寒症重，得热则缓解，因此认为此病多属虚属寒，有人通过临床系统研究后确认鼻鼽与寒证密切相关[4]。金元时期以刘完素为代表的火热派，即使注意到鼽嚏患者感寒后病情加重，仍将其归咎于热。他在《素问玄机原病式·六气为病·热类》中写道:“热甚则出涕……或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽嚏鼻窒，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛则腠理密闭，热极怫郁而病愈甚也”，从而奠定了火热致病学说。根据《内经》脏腑理论，金元时期李东垣认为肺者为肾之母，皮毛之元阳本虚弱，复加冬月之冷，故病者善嚏，鼻流清涕，寒甚出浊涕，嚏不止。治疗原则补中益气，升清脾胃之气，辛散温通鼻窍为主要方法。《兰室秘藏》中创丽泽通气汤、温肺汤以益气升阳，祛风散寒，治肺气不足，外感风寒，鼻塞不闻香臭。明清以后的医家，在继承《内经》理论基础上，进一步发展了脏腑虚寒、外寒内热及痰瘀学说，对鼻鼽病因病机与治疗方面做出了贡献。

现代医家根据《内经》诸理论认为，鼻鼽发病内在因素多为肺、脾、肾三脏虚损，外在因素为风寒、热、燥、异气之邪侵袭鼻窍而致病。内外因素合而为患。临床上以肺气虚弱、卫阳不固、风寒外邪乘虚而入，或异气诱发所致居多[5]。故治疗遵循《内经》治疗大法，虚则治其本，实则治其标，补其不足，泻其有余。应针对病因，重视脏腑，提高患者自身的免疫机制而达到治疗此病目的。

[1]李凡成.中西医结合耳鼻咽喉科学[M].长沙:湖南科学技术出版社，2001:238-242.

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[3]杨清华，黄建军.鼻鼽的古代文献研究[J].中医药信息，2005，22(1):4-7.

[4]周小军，田道法.实验性鼽与证候的相关性初步研究[J].中医药研究，1998，14(1):10-12，7.

[5]赵翠英，周益法.过敏性鼻炎辨证施治的探讨[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2001，9(1):17.