张红璇 于荣秀 魏文婷 陈家良

(广东省人民医院，广东 广州 510080)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作为一种高患病率、高致残率和高死亡率的疾病而严重危害了人民的身体健康，肺康复已被证实能有效减轻COPD患者的呼吸困难，提高运动耐力和健康相关生活质量，不同严重程度的COPD患者均可从肺康复中获益，本文就COPD康复治疗措施及其进展做一综述。

1 COPD康复治疗的概念

1974年美国胸科医师学会肺康复委员会首先提出了肺康复的定义:“肺康复是医疗实践中的专门技能，它必需个别对待，通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多措施的治疗方案，用以稳定或逆转肺部疾病所引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态”。30多年来，这个定义虽然经过多次更新和扩充，但是个体化和多学科的原则始终保留。2009年全球慢性阻塞性肺病防治创议(GOLD)也明确提出COPD总体治疗方案是以改善症状和生活质量为主要目标的个体化治疗〔1〕。GOLD及各国的COPD防治指南均已将肺康复列为COPD非药物治疗中的主要推荐疗法。因此，作为管理COPD患者的重要组成部分的肺康复方案得到了广泛的开展。

肺康复是针对COPD患者及其家庭的一项与多学科相关的锻炼和教育项目。多项的研究证实，肺康复计划有益于COPD患者，表现为运动能力增加，呼吸困难感觉的降低，生活质量的提高，以及患者因为呼吸疾病引起的入院次数及住院次数减少，还能在没有心理干预的条件下改善患者心理障碍及社会适应能力，具有良好的社会和经济收益〔2～4〕。长期以来，肺康复习惯上用来作为中重度稳定期COPD患者的二级保健，目前研究认为肺康复不但适用于轻度，也适用于极重度的COPD患者，甚至感染控制后的急性加重期和机械通气的COPD患者，因此，不同呼吸困难严重程度的COPD患者均能从康复治疗中受益〔5，6〕。

2 COPD康复治疗的主要内容

COPD康复治疗的主要内容是以运动疗法为中心的综合肺康复方案，其内容有:(1)运动锻炼;(2)呼吸肌训练;(3)体位排痰;(4)营养疗法。

2.1 运动锻炼 在COPD病程中，骨骼肌消耗且功能失调与心肺功能下降是患者活动能力和运动耐力逐渐下降的主要原因，严重影响患者的生活质量。运动锻炼是肺康复的核心内容。它包含运动方式、运动强度、运动持续时间、频率和运动周期在内的内容。运动锻炼方式有3种:(1)下肢肌肉锻炼:是运动锻炼的主要组成部分，包括步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车等;(2)上肢肌肉训练:有助于增强辅助呼吸肌的力量和耐力，包括上肢功率计法、举重物、扔球等;(3)全身锻炼:如种花、扫地等的家务，各种传统的体育锻炼、游泳和康复操等。另外，按患者主观努力与否，还可分为主动运动和被动运动。对于呼吸衰竭的患者，简单的握手和活动脚趾也是主动的康复活动，尽管没有明显的运动，但可锻炼相关的神经肌肉功能。被动运动方法主要包括推拿、按摩、针灸及神经肌肉电刺激等。对于感染控制后的急性加重期COPD，及早地鼓励其进行握手、活动上下肢体等主动运动和给予推拿、按摩、针灸及神经肌肉电刺激等被动活动有利于患者的早日康复〔7〕。

2.2 呼吸肌训练 COPD存在系统性的炎症反应，炎症因子可引起体重减轻和骨骼肌萎缩，营养不良引起各型肌纤维萎缩及其组成发生变异，同时COPD的肺过度充气可引起胸廓和膈肌的几何形态学异常，这些因素都可能会引起吸气肌肉功能障碍。呼吸肌训练能增加吸气肌肌力和耐力，减轻患者主观和劳力性呼吸困难〔8，9〕。呼吸肌训练方法主要包括(1)控制性深慢呼吸锻炼:采用这种训练法能较快使患者的呼吸形态由浅促转为深慢。(2)缩唇-腹式呼吸锻炼:缩唇呼气与腹式呼吸结合进行，称为缩唇-腹式呼吸法。(3)阻力呼吸锻炼、对抗阻力呼吸训练方法主要用于延长呼气或吸气时间，促进气体从肺泡内排出，减少肺内残气量。(4)呼吸体操 包括:压腹呼吸、压腿盘膝、单举呼吸、抱球呼吸、托天呼吸、旋腰呼吸、蹲站呼吸、甩打呼吸、捺腹呼吸。(5)复合呼吸肌肉训练法:指将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法，呼吸气功等也属于此列。呼吸肌康复锻炼方法简单易行，无创无痛，成本低下，容易被患者接受，可在家庭及社区广泛开展〔10〕。(6)各种呼吸训练器的应用:随着呼吸训练的发展，临床上出现了各种呼吸训练器，如膈肌起搏器，经体外膈肌起搏器治疗可使潮气量明显增加，X线下可见膈肌移动明显增加，同时使耐力低的膈肌纤维转变为具有抗疲劳作用的纤维。此种方式适合病情较重，不能或不愿意参加前几种锻炼方式的患者〔6〕。FG-01型肺功能锻炼器是一种便携式主动吸气肌训练装置，吸气量测量桶可使患者在训练过程中随时看到自己吸气量的进步，并可用游标标记，激励自己不断提高吸气量〔11〕。气体流量测量装置可协助患者深慢呼吸形式的形成。使用非线性阻力呼吸器训练吸气肌，提高最大吸气压;阈值压力负荷训练器:根据最大吸气压设定吸气压力训练吸气肌。

2.3 有效咳嗽和排痰训练措施 排痰的目的是为了净化COPD患者呼吸道，改善肺通气，去除气道上分泌物的潴留，减轻空气在气道中的流通障碍，减轻细菌繁殖，由于COPD患者在冬春季节咳嗽、咳痰症状明显，出现急性加重、甚至肺部炎症。如不能及时有效地咳嗽、排痰，可导致病情的加重、甚至并发呼吸衰竭。因此要鼓励并指导患者有效咳嗽排痰。其方法包括:(1)叩打法;(2)振动法;(3)辅助呼吸法;(4)催咳法等，临床上，通常将咳嗽训练与体位的变动、胸部叩拍和雾化吸入联合使用，以保持呼吸道的清洁、通畅。另外，应用振动排痰仪对COPD急性发作的患者进行胸部理疗，该机器的低频作用力能渗透皮肤、肌肉组织传达到细小支气管，使呼吸道内分泌物得以有效排出〔12〕。

2.4 营养疗法 COPD在静息状态下处于高代谢状态，长期的营养摄入不足和营养成分吸收不完全导致COPD患者多存在不同程度的营养不良。国外报道COPD营养不良的发病率为27% ～71%，长期的营养不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障碍，呼吸肌的质量、耐力、强度都降低。有报道认为，COPD患者的营养状况和气道阻塞的严重程度成正相关系，营养不良也增加COPD患者感染的机会，是患者健康状况、疾病预后的决定因素之一。因而，对患者进行合理的营养支持显得十分重要〔13〕。根据患者体重和活动强度确定每日热量供给和比例分配，按照三大营养物质所占总热量的比例合理调配。但是，COPD患者的饮食不宜含过多的碳水化合物，因其产生的二氧化碳能显著增加呼吸负荷导致CO2潴留。因此，建议营养治疗的总原则为(1)采用高蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的膳食或胃肠外营养;(2)蛋白质、高脂肪、低碳水化合物的热量比为20%，20% ～30%，50% ～60%;(3)每日摄入蛋白质量为1.5～2.0 g·kg-1·d-1;(4)每日适量补充各种维生素及微量元素。研究表明，给予营养治疗的COPD患者最大吸气压(MIP)、最大呼气压、(MEP)和6 min行走距离明显增加，而对照组这些指标却无明显变化，提示营养支持治疗可以明显改善缓解期COPD患者的呼吸肌肌力和提高其运动能力。

3 COPD康复治疗的辅助措施

目前增加运动量、提高锻炼效果的方法主要有吸氧、无创正压辅助通气、吸入支气管扩张剂、膈肌起搏等。

3.1 吸氧 COPD患者运动锻炼时常可诱发低氧血症，有时甚至使训练难以实施，运动期间的辅助氧疗可纠正运动性低氧血症，使血乳酸和运动通气量减少，从而减少缺氧性呼吸做功，使COPD患者能达到更高的训练强度，显著增加运动耐力〔14〕。COPD患者在功能锻炼时宜在血氧饱和度≥90%时进行。即使是COPD患者在运动中氧饱和度没有降低，吸氧仍然有显著效果，包括氧饱和度提高、运动耐力提高(延长30%)另外，也可通过吸入氦氧混合气(Heliox:氧气占40%以上)、通风等来帮助锻炼的顺利进行，对于非低氧血症患者亦有效。研究发现〔15〕氦氧混合剂(Heliox)其密度比空气低，在涡流区域的空气流动阻力较低，它能提高COPD患者运动耐力，可以作为扩大训练效应的辅助措施，亦能减轻COPD患者的呼吸困难，增加运动锻炼时的强度和持续时间，从而提高肺康复的效果。

3.2 无创性正压通气 COPD患者在肺康复训练中使用无创通气技术是近年研究的新课题，由于COPD患者存在不同程度的气流受限，这与肺动态过度充气有关，研究表明，运动训练中使用无创通气技术可以使患者通气肌负荷减少，预防动态性气道压缩，减少呼吸做功，增加潮气量，减少分钟通气，减慢心率，增加运动时的耐力，并减少运动时的血清乳酸水平。使训练中的高强度运动成为可能，潜在地扩大了运动训练效果，训练后患者的往返行走试验评分就会得到提高，生活质量改善，因此，严重COPD患者和对运动反应不理想的患者，可考虑将无创正压通气作为辅助治疗，因为这可以通过减轻呼吸肌负荷，允许患者达到较大的训练强度〔16〕。

3.3 吸入支气管扩张剂 支气管扩张剂能改善COPD患者的气流受阻，而满足运动过程中增加的通气需要。已有证据表明，即使对于中重度COPD患者，使用支气管扩张剂能改善运动负荷试验期间的呼吸困难评分。此外，运动康复前使用支气管扩张剂有利于增强患者的信心，帮助达到所预定的运动量。因此，气流受限的患者，在运动锻炼之前应给予理想的支气管扩张剂治疗〔17〕。

3.4 膈肌起搏 1989年陈家良首次报告用体外膈肌起搏对390例门诊COPD患者进行20 d康复治疗后，病人呼吸困难减轻，体能及耐力增强，生活质量提高〔18〕，其中41例多项通气功能检查均有明显改善(P＜0.01或P＜0.05)。此后，体外膈肌起搏器在国内上百家医院推广应用于COPD的辅助治疗，EDP属无创性，操作和撤除方便。近年来国外有多个随机性研究〔6〕分析了电刺激对COPD患者的影响，认为它被看做再训练技术可以打破AECOPD的恶性循环，从而改善这些病人的预后;并认为膈肌起搏等电刺激技术有望取代经典传统康复训练模式而成为COPD急性加重期患者的新策略，它有着不会加重患者呼吸困难、无论哪种严重程度的患者均易承受、增进外围肌肉功能、增强运动耐力，改善呼吸困难和生活质量等优点。国内亦有研究〔19〕指出在COPD急性期采用无创通气与体外膈肌起搏器治疗，能有效地提高患者的动脉血氧分压，降低动脉血二氧化碳分压，改善肺通气功能，使 FEV1、FEV1/FVC、VC、MVV明显增加，提高了患者的活动耐力、生活能力和生存质量。

4 COPD康复治疗效果评价

4.1 肺功能测定 测定COPD患者肺活量、用力肺活量、FEV1、第1秒率等指标以了解功能锻炼的效果。

4.2 运动试验和运动耐力测定 多种运动试验用于测量功能锻炼的康复效果，(1)在心电监护和通气功能监测下让患者踏车或用测功计测得患者的运动能力被认为是“金标准”;(2)6 min步行试验测试患者在6 min内用其最快的速度所能走的最远距离;对于中、重度COPD患者不能耐受较长时间和较大强度的试验，亦可采用2 min步行试验用于评价中、重度COPD患者的康复效果〔20〕。运动试验反映了患者经过一定时期的功能锻炼后肺功能的改变情况。而运动耐力被认为是评价COPD患者肺康复效果的高度灵敏性的指标，(3)有研究者采用来回步行耐力试验测量COPD患者经过肺康复后运动耐力的变化，该试验更敏感地反映了训练引起的功能变化，在大多数病人可以看出明显的改善，这一改善提示肺康复在利用残余功能容量方面的益处〔21〕。

4.3 量表 量表是一种综合性测量工具，如肺功能状态与呼吸困难问卷，圣地亚哥加利福尼亚大学呼吸缩短问卷，慢性呼吸病问卷，圣·乔治医院呼吸问卷，对接受了肺康复治疗的COPD患者用其进行肺功能与呼吸困难情况及生活质量的测量，为患者的康复效果与运动能力判断提供参考信息〔22〕。

5 展望

COPD的康复治疗被认为是贯穿于有症状的患者生活管理的全过程的重要手段，它需要一个多学科的健康队伍的协调工作以达到为患者提供个体化的康复 方案，使患者达到最佳的生活状态，综合分析国内外呼吸康复研究现状，以运动疗法为中心的肺康复的效果已经毋庸置疑，但在很多细节问题仍值得深入研究，如肺康复对生存期的影响研究很少，耐力训练与耐力训练加强度训练在肺康复效果上的区别?无创通气应用于呼吸康复对COPD患者预后的影响的结果不能令人信服，膈肌起搏等电刺激技术是否有望取代经典传统康复训练模式而成为COPD急性加重期患者的新策略?这些都还有待于进行深入的研究。

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