管 英

(六盘水市水城矿业总医院骨四科，贵州 六盘水 553000)

我国老年人口不断增多，转子间骨折多发生在老年人群当中，全身骨折中约3% ～4%是股骨转子间骨折〔1〕。传统保守治疗的病程往往较长，也造成许多并发症，最后导致了较高的死亡率。近年来，国内外学者一致认同手术治疗为股骨转子间骨折的首选治疗方法〔2〕。股骨近端锁定钢板是新近使用的全新内固定装置，我院对52例老年股骨转子间骨折患者采用股骨近端锁定钢板术治疗，获得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年8月至2010年8月间收治的52例老年股骨转子间骨折患者，均行股骨近端锁定钢板术，并且术后进行随访。男33例，女19例，年龄59～84〔平均(71.6±7.8)〕岁。受伤原因:步行意外摔倒32例，车祸意外20例。按照Evans分型:Ⅱ型8例，Ⅲ型21例，Ⅳ型17例，Ⅴ型6例。52例患者中，43例为闭合性骨折，9例为开放性骨折;伴有身体他处的多发性骨折8例，合并高血压7例，合并冠心病5例，合并2型糖尿病3例。

1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉或者全麻。病人取仰卧位，患侧肢体用软垫稍垫高，取髋关节的外侧纵行切口，充分暴露髋部骨折，直视下完全对合复位，穿入克氏针行临时固定，尽量少剥离骨膜。选择长度合适的钢板，钢板应预留四个螺钉的长度在骨折处的远端。安装套筒后，穿入引导针，再将3个克氏针钻入。应用C臂机透视克氏针的位置，确保其均处于股骨颈内，依次调节克氏针钻入的深浅，测量后选用长度适合的空心锁定螺钉。在骨折部位的远端依次钻孔，并妥善固定锁钉和皮质骨螺钉。完成固定之后，在髋关节的正轴向位应用C臂机透视观察股骨头颈之螺钉方位。通过活动患侧肢体查看髋关节骨折部位是否复位固定妥当。对手术伤口进行冲洗，检查无活动性出血，予皮片引流，并逐层缝合关闭切口。手术后第8天应用连续被动运动(CPM)机对患肢作被动性髋膝关节功能性锻炼，再辅于主动直腿抬高和主动屈伸踝关节等锻炼，逐渐增强锻炼的强度。术后4 w嘱患者下床，尝试扶拐站立，进行不负重行走。在治疗期间，对骨折部位定期摄片，直至X线片复查提示骨折线已模糊，并且提示大量骨痂出现后方可弃拐负重步行。

1.3 治疗效果评估 患者髋关节功能评估采用Harris标准，包括4个方面:功能、疼痛、畸形与关节活动度，总分达90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差。

2 结果

所有患者的手术伤口均一期愈合。术后随访率为100%。对患者随访7～32个月，平均随访时间(17.8±8.7)个月，全部患者骨折均痊愈，痊愈时间14～24 w，平均(16.4±6.1)w。均未出现伤口感染、骨折延迟愈合、下肢缩短、固定螺钉切割、钢板折弯或断裂、髋内外翻畸形等并发症。根据Harris髋关节功能评估标准:愈合情况优34例，良14例，中4例，优良率为92.31%。

3 讨论

老年人群中股骨转子间骨折的发病率较高，而且患者常合并有心脑血管疾病、糖尿病以及肺部慢性疾病等各种内科慢性疾病，若创伤发生后只应用非手术治疗，患者需要长时间卧床静养，很容易发生双下肢深静脉栓塞、压力性溃疡、尿道感染及结石、脑血管病以及慢性肺部炎症，导致较高的死亡率。手术治疗防止了患者长时间卧床，可避免很多并发症的出现，提高患者的生存质量。如果病人的身体状况合适，就可首选内固定手术治疗老年转子间骨折。

转子间骨折有较多的内固定方法，如股骨近端髓内钉〔3〕、解剖钢板〔4〕、角钢板、动力髋螺钉系统〔5〕以及 Gamma 钉〔6〕等均为广泛应用的骨折内固定方式。据Ostemann等〔7〕报道，动力髋螺钉系统一般应用于小转子较完全的转子间骨折，而角钢板、股骨近端髓内钉、Gamma钉一般应用于转子下较稳定的骨折。转子间骨折的治疗也可选择解剖钢板，其操作非常简单方便，手术创伤较小，而且能抵抗旋转;然而解剖钢板一般用于不很严重的粉碎性骨折以及骨质疏松不是很重的病人，那些发生明显粉碎骨折并伴有严重骨质疏松的病人，由于骨折断端难以维系对位，骨质疏松明显，股骨颈处螺钉出现把持力下降，容易出现松动情况;钉和板两者之间未形成固定的夹角，因此难以维系正常固定的颈干角，以至于形成髋内翻。对上述内固定装置来说，最明显的优势在于都具备良好的抗弯强度，特别是Gamma钉和动力髋螺钉系统;但由于具有固定化的板钉交角，当股骨近端的外侧皮质稍为完整时较易安装，一旦股骨转子间出现粉碎骨折，就给安装带来了很大的困难。另外，动力髋螺钉系统一般应用粗大型动力螺钉和钢板套筒，两者都会局部破坏骨皮质，抵抗骨折端旋转的能力差，将影响手术后骨折的愈合和骨折断端的稳定性。当患者发生股骨的转子间粉碎骨折，一系列髓内钉的放入亦影响骨折断端复位和骨折的痊愈，其操作特别复杂。

股骨近端锁定钢板是一类依照骨骼不同部位特定解剖位置创制的微创型钢板，其构成包括近端的三枚主钉、近端整合大转子的钢板、数枚锁钉和普通钉;明显的优点是钢板较薄，匹配邻近关节股骨近端和远端的骨骼形态，手术时不必塑造外形，能牢牢地固定住近端和远端的小型骨块，缩短手术治疗的时间。骨折近端三枚螺钉的放置角度分别为:股骨干与钢板近端第一个螺孔所成角度是95°，与第二个螺孔成角是120°，与第三个螺孔成角是135°，这三个角度是特色明显的成角设计，这种独特设计增高了股骨近端的固定强度，增强了抵抗旋转性能，能较好地维系骨折断端的稳定性，减低骨折内固定手术的失败率，特别适合骨质疏松患者;钢板和锁定钉联合成整体，能有效固定和支撑骨折断端，而无需依赖骨面和钢板的摩擦力来维持骨折的稳定〔8〕，致使患者术后能够尽早进行功能锻炼。某些锁定钉具有特别的设计，单皮质固定时可采用这些特殊设计的锁定钉，使间接复位术变得更加方便，可在很大程度上减少剥离软组织。骨面未与锁定钢板相接触，降低对骨界面产生的应力，能够维持骨膜良好的血运。锁定螺钉固定与动力髋螺钉系统相比，很明显地减小相应内固定装置体积，以致很少影响股骨颈血运〔9〕。锁定钢板装置一般具备弹性与很低的刚度，与传统的钢板材料相比较，锁定钢板材料在植入物与骨的界面形成的应力峰值较低，因此几乎不会出现骨折块的再次移位与植入物松动。另外，在直视下安装锁定钢板的操作比较简单，可有效防止髓内系统固定时出现锁钉放置困难的现象〔10〕。

总之，在老年股骨转子间的骨折病人中，锁定钢板具备数个优点:手术步骤较简单方便，引起的手术创伤较小，骨折断端周围的血液供应破坏较少，骨折断端牢固固定，能使患者尽早进行功能锻炼等。这些优点有效防止了术后长期卧床常导致的严重并发症，使术后股骨颈短缩和髋内翻等畸形发生的概率大大减小。

1 Sadowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or 95 degrees screw-plate:a prospective，randomized study〔J〕.J Bone Joint Surg AM，2002;84(3):372-81.

2 Kitamura S，Hasegawa Y，Suzuki S，et al.Functional outcome after hip fracture in Japan〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1998;348(1):29-36.

3 谢浩强，刘成坚，邓思远.股骨近端髓内钉治疗老年人股骨粗隆间不稳定型骨折〔J〕.实用医学杂志，2009;25(3):438-9.

4 胡家美，段宜强，刘日光.解剖钢板与动力髋螺钉置入治疗转子部骨折的比较〔J〕.中国组织工程研究与临床康复，2009;13(30):5875-80.

5 谷长跃，潘 肃，杨树忠.人工关节置换与动力髋螺钉系统内固定治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2009;29(15):1877-8.

6 张 磊，刘 丹，吴震东.锁定型GAMMA钉治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的生物力学分析〔J〕.中国矫形外科杂志，2010;12(3):1028-9.

7 Ostermann PA，Haase N，Ekkernkamp N.Techniques of extramedullary osteosynthesis in proximal femoral fractures〔J〕.Chirurg，2001;72(11):1271-6.

8 何锦泉，庞贲根，胡永成.微创经皮接骨板技术在下肢骨折中的应用〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2007;22(11):966-8.

9 王满宜，危 杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念〔J〕.中华创伤骨科杂志，2003;5(1):5-9.

10 张经纬，蒋 壵，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较〔J〕.中华骨科杂志，2005;25(1):7-11.