张瑞银 张敏珍

广东博罗县长宁镇中心卫生院 博罗 516133

结核性脑膜炎（简称结脑）是结核分支杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病,脑实质也常常受累。近年来,由于结核杆菌的基因突变、耐药病例增加,抗结核药物研制相对滞后,加之人口流动及A IDS流行等因素,全球结核病发病率明显上升,结脑患者也相应增多。多数结脑病情重,预后差,早期诊治十分重要。由于结脑临床表现较为复杂、症状体征缺乏或轻微或只表现为少见的特殊症状,脑脊液改变不典型。所以结脑在诊断时常容易误诊而误治。本文回顾性分析我院2005-01～2009-06收治的25例结核性脑膜炎的临床资料,旨在探讨此类结脑的早期诊断和治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料男 19例,女 6例；年龄14～70岁,平均40.2岁；病程15 d～4个月,本组合并肺结核5例。

1.2 诊断标准[1]（1）急性、亚急性或隐匿性起病,多伴有发热、盗汗、乏力、食欲差等结核中毒症状；（2）具有头痛、呕吐和脑膜刺激征阳性,以及脑神经麻痹、癫发作、肢体瘫痪等；（3）有结核接触史或有其他部位结核灶；（4）脑脊液常规、生化、细胞学、PCR、ADA等有特异性改变；（5）头颅CT有特异性改变。排除标准：不符合诊断标准中（1）、（2）、（4）、（5）条者。

1.3 临床表现本组病例急性起病15例,亚急性起病5例,隐匿性起病5例；头痛25例,发热25例,癫发作3例,脑膜刺激征阳性18例,脑神经麻痹2例。

1.4 实验室检查25例患者均做腰穿检查。第1次脑脊液（包括蛋白、细胞数、糖、氯化物）有19例符合结脑诊断,6例可疑；第2次复查有4例符合；有5例第2次复查才符合诊断。

1.5 影像学检查25例均行头颅CT平扫及增强,其中脑积水3例,增强后均异常且有17例表现为鞍上池、四叠体池、环池、侧裂池广泛性脑膜强化。

1.6 治疗及预后

1.6.1 基础治疗：25例结脑均住院治疗。给予高热量、高维生素、易消化食物,应用脱水剂,注意水电解质平衡及脑代谢活化剂的使用。

1.6.2 抗结核治疗：25例均采用3HRZE/15HRE方案治疗（H-异烟肼0.6 g/d,R-利福平 0.45～0.6 g/d,Z-吡嗪酰胺1.5 g/d,E-乙胺丁醇0.75 g/d）。

1.6.3 肾上腺皮质激素的应用：在规范抗结核治疗同时,应用强的松60 mg/d成人或者儿童1～3 mg/（kg◦d）口服,3～4周后根据病情逐渐减量,每周减5～10 mg,疗程 2～3个月。

1.6.4 鞘内注射：25例在症状较重时均给予异烟肼0.075 g+地塞米松5～10mg鞘内注射+生理盐水10 m L,1次/2～3 d,症状消失后2次/周,体征消失后2次/1～2周脑脊液正常后停止。

2 结果

22例在2个月内临床症状消失,3例脑积水者均给予侧脑室引流,其中1例好转,1例恶化出院,1例死亡。

3 讨论

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症,引起软脑膜广泛性炎症,大量炎性渗出液积聚于蛛网膜下腔。随着病情迁延,脑膜增厚、粘连,压迫脑神经,由于炎性渗出物的阻塞,使脑脊液循环发生障碍,可引起不同程度的脑室扩张,形成脑积水。血管发生炎症反应,形成炎性栓子而致脑梗死。大量纤维渗出物,可形成结核结节、结核瘤。出现颅内压升高症状,脑膜刺激征,脑神经麻痹,脑脊液改变,如治疗不当,可发生以下并发症和后遗症：（1）脑积水,由于脑膜粘连,脑脊液循环障碍所致。（2）脑神经麻痹。（3）脑底脉管炎致管腔阻塞,引起相应部位脑缺血和梗死。（4）结核瘤。（5）脑脊髓蛛网膜炎。（6）癫发作。它们均是本病致死、致残的主要原因。

脑脊液检查对结核性脑膜炎的诊断至关重要。如脑脊液检查各项结果均正常,则结核性脑膜炎的诊断基本除外；脑脊液中检查到结核菌,结核性脑膜炎的诊断即可确定。脑脊液的其他各项检查,尽管对结核性脑膜炎并无特异性,但综合起来对结核性脑膜炎的诊断仍很有价值。典型的结核性脑膜炎脑脊液的改变在细胞学方面,急性期（发病后1～2周）呈中性粒细胞反应,粒细胞比例60％～80％。不论抗结核治疗与否,均转向混合型细胞反应,即亚急性期。此期持续时间长,为结核性脑膜炎的特征性反应,经有效治疗后,中性粒细胞下降,出现转化淋巴细胞反应,趋向修复期,细胞数下降,中性粒细胞逐渐消失[2]。脑脊液的生化方面表现为蛋白升高,糖和氯化物同时降低。本组病例中具备上述典型改变者不足2/3,使部分结核性脑膜炎患者不能及时准确诊断而延误病情判断。对临床表现不典型结脑,早期即行脑脊液检查,往往能得出早期诊断依据,因而尽早反复、多次检查脑脊液对结脑的早期正确诊断具有重要意义。

目前治疗的方法主要是内科抗结核和支持等治疗,但并发症、后遗症的发生率较高,病死率为12％～15％[3]。结脑的治疗效果与治疗时机密切相关,据统计：发病第1周开始抗结核治疗,70％的患者缓解；第2周开始治疗,50％的患者缓解；超过3周才行抗结核治疗,疗效极差,病死率极高[4]。治疗不及时且出现昏迷的患者病死率接近50％。结核性脑膜炎的治疗除了抗结核治疗和使用激素抗炎外,控制颅内高压和脑水肿尤为关键。通过观察,结核性脑膜炎的颅内高压较为突出和严重,持续时间较长,易导致患者出现脑疝而死亡。本文有3例患者因严重颅内高压和脑水肿而陷入深度昏迷,脱水短期难以见效而采用了钻颅脑脊液引流和冲洗,及时缓解了颅内高压和脑疝的形成,取得明显效果。我们认为对于高颅压及深昏迷的病人宜尽早行钻颅脑脊液引流及冲洗,及时缓解颅内高压,防止脑疝形成,同时还可减轻脑膜的粘连和梗阻,防止脑积水的形成。由于结核性脑膜炎炎症消退较为缓慢,甘露醇的使用时间应适当延长。综上所述,影响结脑预后的关键在于早期诊断和及时治疗。

[1]王永亮.66例结核性脑膜炎临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12（15）：84-85.

[2]王巍,庄玉辉.脑脊液检测项目在结核性脑膜炎诊断应用中的若干进展[J].中华结核和呼吸杂志,1996,19（5）：303-304.

[3]Jacob PC,KhanduriD,Prabhaker S.Cerebrospinal fluid cytomorphology in tuberculous meningitis：a preliminary report[J].Indian JPathol Microbiol,1993,36（2）：398.

[4]万洪光.结核性脑膜炎早期诊断与治疗中存在问题的分析[J].临床肺科杂志,2007,12：219-234.