贺凤荣

1 临床资料

患者39岁，孕3产1人流2，因停经2月，阴道流血1 d，于2011年3月9日来门诊就诊。彩超提示“宫内早孕，胚胎发育不良”。体格检查:一般情况好，心肺无异常，腹平软，肝脾未触及。妇科检查宫颈无举痛，子宫前位增大如孕45 d大小，双附件未及异常，无压痛。血常规 Hb 11 g，血βHCG11000 miu/ml，EKG正常，给予米索前列醇片0.4 mg置于阴道后穹窿，2 h后在丙泊酚麻醉下行无痛人流术，术中宫腔9～7 cm，清出蜕膜样组织约10 g，未见典型绒毛，患者自述术前有阴道排出物，如肉块样入厕，拒绝刮出组织送病检。术后抗炎，输液，观察2 h无腹痛阴道流血量不多，离院回家，嘱其一周复查B超，如腹痛及阴道流血量多于平时月经量及时就诊。术后第6天，患者突感下腹部疼痛，恶心呕吐，昏厥1次来院。门诊体格检查:休克貌，血压80/50 mm Hg，心率100次/min，律齐，双肺呼吸音清晰，全下腹压痛反跳痛，肌紧张，叩诊移动性浊音阳性。妇科检查:宫颈摇举痛，阴道后穹窿饱满触痛，子宫附件触及不清，均拒按。彩超示:陶氏腔积液5*6cm，右附件包块。临床诊断“异位妊娠破裂”，急查血常规Hb9g，血型，血βHCG，送入手术室。在全麻下行剖腹探查术，术中发现腹腔出血约800 ml，子宫略大于正常，右侧输卵管壶腹部妊娠破裂活动性出血点，即行右输卵管切除术，清理腹腔。患者生命体征平稳。术后抗炎治疗，病理检查结果:右输卵管壶腹部妊娠破裂。术后一周伤口愈合良好出院。

2讨论

该病例首次来院时因B超检查示:宫内早孕，胚胎发育不良。患者无腹痛仅有少许阴道流血1 d。妇科检查子宫增大，双附件区未见明显异常，无压痛。故按普通“早孕”行无痛人流术，术后观察2 h无异常离院。术后第6天患者突感下腹痛，恶心呕吐，昏厥。异位妊娠破裂内出血症状。

该病例误诊原因如下:①异位妊娠在破裂或流产前无典型症状及体征，该病例仅有少许阴道流血;②过分依赖超声检查，该病例首次来院时彩超示:宫内早孕，胚胎发育不良;③仅听凭患者自述术前阴道排出肉块样物入厕，人流术中吸出物未见典型绒毛，误认为绒毛组织已排出，在患者拒绝病检的情况下未送病检;④仅嘱患者1周复查B超，而忽视了应在48 h复查血βHCG。

异位妊娠破裂是妇产科常见急症之一，它严重地威胁孕妇的生命安全，所以，在未流产或未破裂前得到确诊就能及时合理治疗。

目前临床上辅助诊断异位妊娠的方法有超声波，血βHCG检测及复查，腹腔镜等。但需要结合临床症状，体征综合分析，判断，才能得出正确的诊断。

通过该病例的分析总结，我们应该注意以下几点:1、未流产及未破裂前的异位妊娠无典型症状及体征，确诊很困难，如B超报告:“宫内囊性回声未见卵黄囊及胚芽或附件区类似囊性回声”应当注意，复查B超并结合血βHCG检测结果分析。2、无论是人工流产或药物流产清宫术，吸出物如未见到典型绒毛均应将其送病理检查，以便于早诊断早治疗。3、如病理检查结果未见到绒毛者也应严密观察，定期复查血βHCG定量。如人流或清宫后血βHCG持续不降或上升应立即住院观察，处理。