赵磊

抗菌药物的使用使过去许多致死性疾病得以控制，但随着抗菌药物的广泛应用，不合理用药给治疗带来严重问题，如变态反应、毒性反应、二重感染、细菌产生耐药性等。国家药品不良反应监测中心的病理报告显示，抗菌药物不良反应病例报告数占所有中西药病例报告总数的近一半，其数量和严重程度都排在各类药品之首。细菌耐药性的增长，全球因感染而造成的死亡病例中，急性呼吸道感染、感染性腹泻、艾滋病、疟疾、麻疹、结核病占85%以上，引起这些疾病的病原体对一线药物的耐药性已从0～100%，有时对二、三线药物的耐药性已严重影响疗效。为此，国家卫生部已组织医学专家和药学专家制定了《抗菌药物临床应用指导原则》，下面对此原则作一综述。

1 确立正确的病原，合理选用抗菌药物

根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致感染才可应用抗菌药物，抗菌药物品种的选用应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即药敏试验结果而定。住院患者应在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。

2 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学特点不同，因此各有不同的临床适应证。医生应根据各种抗菌药物的特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。

3 根据病原菌、感染部位、感染程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案

3.1 品种的选择 根据病原菌种类及药敏结果正确选用抗菌药物。

3.2 给药的剂量 治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统的感染等)，抗菌药物剂量宜较大;治疗单纯下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远大于血药浓度，则可应用较小剂量。老年人因肝、肾等器官功能减退，用药后血药浓度偏高，半衰期延长，用药剂量需根据个体情况调整。

3.3 给药的途径 轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，尽量不选用静脉或肌内注射，重症感染、全身性感染初始治疗应予静脉给药，静脉给药时间不宜过长，病情好转能口服时应及早转为口服。应尽量不在皮肤和黏膜局部应用抗菌药物，尤其是青霉素等应禁用，头孢菌素应慎用因为局部用药易使细菌产生耐药性和过敏反应，而且很少被吸收。磺胺醋酰钠、莫匹罗星、新霉素等专供皮肤黏膜局部应用的抗菌药物，在治疗中确需局部用药才可选用。

3.4 给药的次数和疗程 青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素类、克林霉素等半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类等可一日给药一次。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96 h。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎、扁桃体炎等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

3.5 抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染，应避免联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

3.5.1 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

3.5.2 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3.5.3 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

3.5.4 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

3.5.5 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物仅适用于各别情况，如结核病的治疗。大环内酯类与克林霉素和氯霉素作用靶位相同，与这些药合用，可发生拮抗作用。青霉素与抑菌药四环素、氯霉素和大环内酯类合用有拮抗作用，因为青霉素为繁殖期杀菌药，抑菌药阻碍细菌繁殖，使青霉素不能充分发挥作用，应避免此类联合用药。联合用药的药物越多，产生不良反应的可能性越大，联合用抗菌药物有时不如单独应用安全有效。

在医疗工作中临床医师、药师应加强自身素质，结合患者具体情况，制订个体化给药方案，正确合理应用抗菌药物以提高疗效、降低毒副反应，减少细菌耐药性发生，使抗菌药物最大程度发挥效用。