张之烽,秦 芳

(南京大学医学院附属鼓楼医院检验科,江苏南京210008)

1 临床资料

1.1 病史摘要

患者,男,27岁。20年前体检发现心脏杂音,自觉无胸闷气喘症状,未予进一步诊治。一月前受凉后出现发热,最高体温达39℃,当地医院予以头孢哌酮等药物抗感染治疗,体温降至正常,但停药后又反复发热,当地心脏彩超示:室间隔缺损。2010年6月29日来我院门诊就医,拟诊:先天性心脏病,室间隔缺损,感染性心内膜炎。当天收住心脏内科病房。入院查体:体温 36.8℃,心率 73次/分,律齐,呼吸20次/分,血压 130/70 mmHg,神志清楚,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,双肺呼吸音清,心前区无隆起,心界不大,左第3、4肋间可闻及收缩期3-4级粗糙杂音,无心包摩擦音,肝脾肋下未扪及,腹平软,无压痛。血常规:WBC6.2×109/L,N69.4,M13.7,L16.2。入院后医嘱行三套(需氧、厌氧)血培养,未予抗生素治疗。当晚发热38.6℃,予安痛定肌注后体温降至正常。培养采集后临床按经验治疗使用替考拉宁(0.4 g,qd)联合阿米卡星(0.4 g,qd)。此后血培养报告检出副嗜沫嗜血杆菌,据此改用氨曲南(2 g,tid),并在疗程满4周后,于7月29日转入心胸外科。次日在全麻体外循环下行主动脉瓣成形术,室间隔缺损修补术,手术顺利。术后予抗感染补液及营养支持等治疗。复查心超显示:室水平分流消失,患者恢复顺利,生命体征平稳,切口愈合良好,8月6日遵医嘱出院。

1.2 细菌鉴定及药敏

首套血培养需氧、厌氧瓶分别于77和92小时报阳性,血涂片革兰染色未见细菌,转血平板5%CO2环境培养24小时无细菌生长,继续培养48小时仍为阴性。第二套血培养需氧、厌氧瓶分别于118和94小时报阳性,血涂片革兰染色有阴性杆菌,偶见细菌延长呈弯曲短丝状,把阳性瓶转种血平板培养仍无细菌生长,加做巧克力平板5%CO2环境培养24小时后见直径约0.5 mm、灰白色细小干燥菌落。第三套血培养仅厌氧瓶报阳性(84小时)需氧瓶培养5天为阴性,转种同样只在巧克力平板生长。根据该菌仅在巧克力平板生长,纯培养革兰染色为阴性短小杆菌,考虑为嗜血杆菌属,选用法国生物-梅里埃公司API NH嗜血杆菌生化鉴定板,该菌葡萄糖、麦芽糖、蔗糖发酵产酸,脲酶、靛基质试验阴性,生化鉴定编码为:7162,结果是嗜沫/副嗜沫嗜血杆菌(该鉴定板生化试验不足以区分这两种菌),鉴定百分率为99.3%。做补充试验:触酶阴性,氧化酶阳性,M-H平板X+V和V因子都是阳性、X因子阴性,血平板和M-H平板卫星试验均为阳性。最终确认该菌为副嗜沫嗜血杆菌。药敏试验:β内酰胺酶阴性,四环素、复方新诺明耐药,氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢噻肟、头孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、氨曲南、氯霉素敏感。

2 讨论

感染性心内膜炎一般是由草绿色链球菌、肠球菌、葡萄球菌等革兰阳性球菌引起,但近年来由HACEK类菌群(嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、艾肯菌属和金氏菌属)引起的感染也时有发生[1],此类细菌共同的特征是生长缓慢,在血培养中常需数日-2周,只有营养丰富的培养基才能支持其生长,且生长需要 CO2。副嗜沫嗜血杆菌(Haemophilus paraphrophilus)通常情况下为口腔正常寄居菌,但偶尔也会引发一过性菌血症、亚急性心内膜炎、脑脓肿、骨髓炎、泌尿生殖道感染等[2]。由于该菌在临床感染中较为少见,在细菌培养中往往会被忽视,同时因其生长缓慢需要V因子,血平板不能生长,极易漏检。我们5瓶血培养阳性报警时间都在第四、第五天,另有一瓶5天报阴性。首套血培养由于直接涂片革兰染色未见细菌,转种血平板无菌生长而报告血培养阴性,造成漏检,事后经复查检出该菌,分析可能是由于菌量少、细菌小、血液杂质多等因素导致涂片阴性,而第二套血培养因直接涂片发现细菌,加种巧克力平板才检出该菌。根据此次经验,在血培养阳性转种时除通常的血平板外加种巧克力平板5%CO2培养是非常重要的。尽管我院在近10年的血培养中都未检出嗜血杆菌,我们也曾经用流感嗜血杆菌菌液直接接种血培养瓶,结果为阴性,当时怀疑所使用的生物-梅里埃公司3D血培养仪无法检出嗜血杆菌,此次副嗜沫嗜血杆菌的检出证实商品培养瓶在血液标本的培养中可以检出嗜血杆菌,但在不含血液的标本培养中可能会导致假阴性[3]。目前各种苛养菌引起的感染越来越多,重视此类细菌的检出非常重要,而苛养菌的检出既体现了一个实验室的水平也给临床感染的诊治提供了有力的依据。副嗜沫嗜血杆菌导致感染性心内膜炎尽管少见,但也应引起检验人员和临床医生的高度重视。

[1]王金良,吕 锦.注意苛养菌的检验[J].中华检验医学杂志,2002,25(4):251.

[2]洪秀华.临床微生物学检验[M].北京:中国医药科技出版社,2002:292.

[3]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M].第三版.南京:东南大学出版社,2006:837-839.