赵美英，李凤华

(菏泽郓城诚信医院,山东 郓城 274700）

剖宫产术后子宫疤痕部妊娠简称剖宫产疤痕部妊娠，它是剖宫产术后的一种并发症。疤痕部妊娠临床上少见，但随着剖宫产率的逐年提高，其作为剖宫产的远期并发症之一，也有上升趋势。它的主要危害就是疤痕部大出血，甚至因大出血而切除子宫或危及生命。我们自2003年11月至2009年11月共收治14例剖宫产后疤痕部妊娠要求终止妊娠患者，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 剖宫产后疤痕部早期妊娠患者14例，占同期妊娠的0.05%（14/28000）停经天数40～66 d，平均56 d，年龄24～40岁，平均32岁，发病时间为剖宫产术后7～48个月，平均40个月。6例停经后不规则阴道出血，1例人工流产术后阴道出血，7例无明显症状，14例患者B超检查均提示孕囊着床于剖宫产切口处，孕囊与周围组织无界限。

1.2 方法 根据切口部位妊娠的部位、血HCG数值的临床症状选择药物保守治疗或保守性手术方法。14例患者均入院治疗。临床初步诊断：早期妊娠1例，行人工流产术，术后出现不全子宫破裂，行子宫局部病灶切除术，定期追踪血HCG至正常；腹腔出血1例，剖腹探查术确诊，行子宫局部病灶切除术，定期追踪血HCG至正常；疤痕部妊娠4例，于门诊行宫腔清宫术，术后因出现阴道流血多（约300 ml）入院，因阴道流血减少给予米非司酮和中药杀胚治疗，定期追踪血HCG至正常。疤痕部位妊娠4例，予米非司酮+MTX（B超指引下胎囊内介入）治疗，注入MTX 25 mg，治疗后血HCG数值下降，行清宫术，定期追踪血HCG至正常；疤痕部位妊娠3例，HCG数值下降不理想或B超提示包块增大而直接行切口病灶、清除及切口修复术，定期追踪血HCG至正常；疤痕部妊娠1例，虽血HCG数值下降B超提示包块无明显增大，行宫腔清宫术，因术中出血多（约1500 ml）行病灶切除术及切口修补术，定期追踪血HCG至正常。以上患者病理报告均提示肌层内见滋养细胞及绒毛。

2 结果

剖宫产疤痕部妊娠的发生率占早期妊娠的0.05%。14例疤痕部妊娠有8例保守治疗成功，占57.14%。出血量100～1500 ml，平均出血量300 ml。14例疤痕部妊娠均定期追踪血HCG数值至正常，约4～11周，平均6周血HCG数值恢复至正常。

3 讨论

剖宫产疤痕部妊娠是剖宫产术后的一种并发症。子宫下段切口疤痕部妊娠的位置相当于子宫峡部，严格的来说它是一种异位妊娠。疤痕部妊娠原因尚不明确，目前大多数学者认为主要剖宫产术后引起的子宫内膜修复不全，子宫峡部肌层薄弱，手术疤痕部位结缔组织丰富，妊娠后出现蜕膜发育不良，孕囊着床时绒毛组织植入肌层，甚至穿透浆膜层，早期即可发生子宫穿孔、出血，在盲目药物流产、刮宫或引产等不适当的处理时绒毛或胎盘组织不能及时完全剥离，子宫下端因肌纤维缺乏而不能有效收缩，开放的血窦不能自行闭合，因此出血往往不能自止，引发难以控制的大出血。由于发生率低，故往往漏诊或误诊。目前对于该病还无统一的诊断标准，以Godin等于1997年首先提出的疤痕部妊娠超声诊断标准为基础结合文献报道的疤痕部妊娠超声检查更新内容为本文的阴道超声诊断标准：1）宫腔及宫颈无妊娠囊。2）妊娠囊或包块位于子宫峡部前壁宫颈内口水平或剖宫产疤痕处。3）妊娠囊包块与膀胱后壁之间的子宫肌层菲薄或有缺陷。4）彩色多普勒血流成像在孕囊滋养层周边见低阻、高速的环状血流信号。5）附件区未见包块。14例患者均符合上述标准。B超均提示孕囊的位置与子宫肌层的关系，因此对有剖宫产史再次妊娠的妇女应常规行B超检查。剖宫产术后切口疤痕部妊娠终止目前多采用药物治疗、介入治疗、子宫局部病灶切除、子宫修补术及子宫全切术。部分学者认为行子宫切开修补疤痕可能为最好的方法，有剖宫产史要求终止妊娠的妇女以年轻患者为多，所以切除子宫应慎重。近年随着超声检查的应用，使早期诊断得以明确，相当数量的患者可以通过各种保守性手术或药物治疗等治愈。药物治疗主要使用MTX局部治疗，MTX是影响细胞代谢的药物，因其疗效好，副作用小，已用于治疗输卵管妊娠和宫颈妊娠。

对于病情较轻的患者采用药物保守治疗，避免盲目清宫造成子宫穿孔、大出血等严重后果。当出现反复阴道出血，症状严重，甚至危及生命时，应果断采取手术方法治疗，尽可能采用损伤小的保守性手术，保留生育功能，术后行血HCG及B超的检测。