张昊

（临沂市人民医院,山东 临沂 276003）

嗜铬细胞瘤由于肿瘤细胞大量分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，使周围血管强烈收缩，心脏收缩力增强，引起严重高血压、心律失常、心力衰竭、肺水肿、低血容量及代谢异常等。同时由于应激反应亢进和手术麻醉操作等导致血液动力学急剧变化，使手术和麻醉风险极大。为探讨嗜铬细胞瘤手术过程中麻醉中血流动力学的变化与控制，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 嗜铬细胞瘤患者19例，男13例，女6例，年龄22～72岁。ASAⅡ～Ⅳ级，均源于肾上腺髓质，其中3例为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤。10例患者收缩压超过30 kPa，9例患者心电图示有心肌损害，其他无明显异常。

1.2 术前准备 患者入院后均常规服用α受体阻断药盐酸酚苄明，每次10 mg～20 mg，每日2～3次，连续2～3周。部分患者辅以卡托普利。术前收缩压均控制在16～20 kPa，心率100次/min以内。术前1周内适当输液,输血、血浆及血浆代用品，改善低血容量。术前药用鲁米那纳和东莨菪碱。重者术前组织病例讨论，做好心理护理，减轻患者恐惧心理。

1.3 麻醉方法 入室常规监测ECG、SPO2、尿量，桡动脉和颈内静脉穿刺置管测MAP和CVP。全部患者均采用气管内全麻。静注咪唑安定2 mg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼8 μg/kg、琥珀胆碱 100 mg，快速气管插管，静注维库溴铵8 mg。10例患者麻醉维持吸入N2O：O2=1：1并用异氟醚。9例患者持续输注丙泊酚。插管后丙泊酚10 mg/（kg·h），输注10 min后降至8 mg./（kg·h）后再降至3 mg./(kg·h)，酌情吸入异氟醚。间隔30～50 min推注芬太尼3μg～5μg/kg和维库溴铵2～4 mg直至术毕。

2 结果

手术时间130～370 min，平均190 min。麻醉时间150～420 min，平均240min。麻醉前19例患者收缩压18～35 kPa，其中8例患者入手术室收缩压即已超过30 kPa。13例采用硝普钠行控制性降压，其中8例控制性降压与诱导同步，用量为(0.2～8.0）μg./（kg·h）。5例静注咪唑安定2 mg、艾司洛尔0.5 mg/kg、硝酸甘油0.5 mg～1 mg，收缩压降至17 kPa。有9例患者在剥离切除肿瘤时收缩压超过30 kPa，将硝普钠用量加至8 μg/（kg·h），8例患者短时血压降至目标水平，1例加用酚妥拉明2 mg分次静注，血压降至与诱导同步。10例患者14次心率快于130次/min，加用艾司洛尔0.5 mg～2 mg静注，心率控制在100次/min以内。4例患者出现频发性室性早博，即用利多卡因纠正。3例患者出现快速房颤，用西地兰静注后迅速逆转。肿瘤切除后10例患者收缩压低于12 kPa，予快速输液、去甲肾上腺素(0.01～0.15）μg/（kg·h）升压。19例患者术中失血300～3000 ml，平均950 ml，其中1例患者因肿瘤广泛粘连失血过多达3000 ml。术中输血400～2400 ml，平均1050 ml；输胶体400～1200 ml，平均650 ml；输晶体液2000～5500 ml。其中1例患者于肿瘤切除后血压剧降，静滴去甲肾上腺素的同时，快速输液导致急性肺水肿；经利尿，静滴去甲肾上腺素、硝普钠，湿化瓶内95%酒精辅以呼气终末正压给氧等对症处理后转危为安。

3 讨论

嗜铬细胞瘤虽为良性肿瘤，但临床表现极为凶险。由于内源性儿茶酚胺分泌过多，周围血管收缩，引起复杂的病理生理改变，造成一系列的临床表现。精神紧张、手术创伤等应激反应均可刺激儿茶酚胺过多释放，诱发高血压危象、左心衰竭和心律失常。肿瘤切除后又可因内源性儿茶酚胺急骤下降而引起低血压、休克等循环紊乱。故麻醉和手术的危险性较大，死亡率很高。因此，为提高患者麻醉安全系数，有效地进行围麻醉期治疗至关重要［1］。

近年来，由于术前准备的不断改进，术中完备的监测及有效地控制血压药物和高效的麻醉方法，使该手术和麻醉的病死率已由早期的45%降至1.3%左右［2］。术前充分准备和控制病情是麻醉和手术成功的关键。入院后，应适当控制疾病严重程度和调整生理功能。通常用α受体阻断药和血管紧张素转化酶抑制药、β受体阻断药等药物使收缩压控制在20 kPa以下，心率控制在100次/min以内。患者长期血压升高致外周血管收缩，血管床缩小，造成慢性血容量不足，循环血量一般比正常减少20%～50%［32，尤其肿瘤切除后更易发生低血压。因此，术前在控制血压的同时应补充晶体液、全血、血浆及血浆代用品，以改善患者的低血容量情况。

麻醉选择的基本目的为镇痛安全，使应激反应降低到较低程度，便于行控制性降压。嗜铬细胞瘤的麻醉方法及麻醉药选择对保证麻醉与手术的平稳极为重要。由于对此病理生理知识的了解及临床经验的积累，各种麻醉方法及药物应用均有成功之报道，但气管内全身麻醉较为安全［3］，我们均采用全麻。患者进入手术室后精神紧张，血压均升高。首先静注咪唑安定使其镇静，做好无创监测后，快速诱导气管插管，尽量缩短患者在手术室内的清醒状态时间。全麻诱导时镇静药和镇痛药剂量宜偏大，以保证充分的麻醉深度，尽量避免气管插管时的应激反应和诱发高血压发作。即使维持麻醉我们也主张维持较深的麻醉。吸入麻醉药我们采用了异氟醚。安氟醚在大量儿茶酚胺下很少激发心律失常，但不能抑制肿瘤。儿茶酚胺的分泌过程中，需并用降压药及抗心律失常药控制血压及心率。异氟醚的扩血管降压效果更有利于此手术，也不受儿茶酚胺导致心律失常的影响，可控性好。少数患者通过增加吸入药加深麻醉，血压即可下降，辅以少量硝普钠血压即可降至理想水平。

嗜铬细胞瘤患者在麻醉期间的重要变化和危险是急剧的血流动力学改变，血压忽升骤降和心律失常［1］。我们除采用较深的麻醉措施外，适时适度地控制性降压也是本类患者麻醉管理的关键。硝普钠速效、短效，直接作用于血管平滑肌，导致血管扩张、血压下降而不影响其他平滑肌及心肌，降压效果明显，至今在嗜铬细胞瘤手术中仍常应用。通常该药推荐剂量为（0.5～8）μg/（kg.·min）。为避免降压过程血流动力学产生较大波动，我们以小剂量0.2 μg/（kg.·min）开始，根据血压水平逐渐增加，直至理想水平。艾司洛尔是新型速效选择性β1阻滞剂，由于分布半衰期仅2 min，消除半衰期又很短，很适合在该手术中应用。特别在降压时使舒张压下降缓和，有利于心肌的灌注，更适宜于并存冠心病病人的肿瘤切除［4］。通常静注艾司洛尔0.5 mg/kg，再静脉滴注0.1 mg/（kg·min），并用硝酸甘油0.1 mg～0.5 mg，血压多可降至理想水平。本组中部分患者血压升高伴心动过速，采用上述方法，达到了预期目的。

控制嗜铬细胞瘤手术的高血压已有很多有效的药物及麻醉措施，但处理肿瘤突发高血压危象时如各种药物不能控制时，仍需酚妥拉明（1 mg）静脉多次注入控制［5]。1例患者游离切除肿瘤时血压超过35 kPa，加入酚妥拉明后血压渐降至理想水平。有些患者入手术室精神高度紧张，术前血压虽行控制，但仍会引起不同程度的血压升高，有些会非常高，在这类患者中，镇静、降压、诱导可同时进行。

肿瘤切除后，由于儿茶酚胺含量骤减和术前及术中残余降压药物作用，尤其术前长时间服用长效α阻断药物者，血压会骤然降低。此时应快速补液，适当浅化麻醉深度，必要时迅速输注去甲肾上腺素，尽量避免或减轻低血压状态。由于嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主，此时麻黄碱、多巴胺升压效果欠佳。

重症嗜铬细胞瘤患者在切除肿瘤前，常因麻醉或探查、剥离肿瘤，使大量儿茶酚胺释放，周围血管收缩，大量血液移入肺血管床，造成肺动脉高压，诱发肺水肿，更为严重的是长时间严重嗜铬细胞瘤可引起儿茶酚胺性心肌炎，当切除肿瘤后，不能耐受血压下降及输液而并发肺水肿［6］。本组1例肿瘤切除后输液过多致急性肺水肿。所以快速输液时要依据CVP及时调整，不容忽视。

嗜铬细胞瘤手术麻醉风险大，麻醉师应积极参与术前的治疗和准备工作。术中严密观察，有条件应行血液动力学监测，同时调整适当的麻醉深度及血压是嗜铬细胞瘤手术成功的关键。

［1］胡杰，崔慧，邢景祥.嗜铬细胞瘤切除术.见：魏绪庚，田素杰.麻醉治疗学［M］.北京：科学技术文献出版社，1999:744.［2］叶铁虎.肾上腺疾病病人手术的麻醉.见：庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版，北京：人民出版社，1998:572.

［3］许国忠，盛卓人.肾上腺疾病手术的麻醉.见:盛卓人.实用临床麻醉学［M］.第3版.沈阳：辽宁科学出版社，1998:572.

［4］黄刚，薛张纲，蒋豪.艾司洛尔在硬膜外加全麻下用于嗜铬细胞瘤手术10例［J］.中华麻醉学杂志，1997；17（12）：750.

［5］盛卓人.嗜铬细胞瘤麻醉近况［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册.1998,20（）：290.

［6］盛卓人.围手术期间急性肺水肿.见:盛卓人.实用临床麻醉学［M］.第3版,沈阳：辽宁科学技术出版社，1998:445.