马建荣 陆海舟肖水华

（南通市中医院,江苏 南通 226001）

乳腺癌是目前最常见的女性恶性肿瘤之一，近年来发病率逐年升高，并有年轻化的趋势。目前许多研究均致力于对其准确的分型，以便更加有效地提示预后。目前多数研究者认为，依据肿瘤的基因表型可将乳腺癌分为：管腔型（Luminal subtype）、正常乳腺型（normal breast-like subtype）、Her2高表达型（Her2over-expressing subtype）和乳腺基底细胞样癌（Basal like breast carcinoma）4种类型，后两种的预后较差[1]。而BCLC以其独特的基因表达模式、较差的临床预后引起广大研究者的兴趣。为此收集7例BCLC对临床病理、免疫表型、生物学行为及预后进行分析，结合相关文献复习，旨在提高对BCLC的认识。

1 材料与方法

1.1 材料 选取南通市中医院病理科2005～2009年193例乳腺浸润性导管病理资料，从中筛选相关文献描述的组织学形态符合或相似BLBC的乳腺癌进行免疫组化标记，最终诊断BLBC 7例。

例 1，48岁，组织学分级Ⅲ级 CK5/6（+），P53（+++），Ki-67(50%)。例2，41岁，组织学分级Ⅲ级CK5/6（+），P53（++），Ki-67(57%)。例3，36岁，组织学分级Ⅲ级CK5/6（+），P53（++），Ki-67(60%)。例4，57岁，组织学分级Ⅲ级CK5/6（+），P53（+++），Ki-67(50%)。例5，47岁，组织学分级Ⅲ级CK5/6（+），P53（+++），Ki-67(80%)。例6，53岁，组织学分级Ⅲ级CK5/6（+），P53（+++），Ki-67(50%)。例7，78岁，组织学分级Ⅲ级 CK5/6（+），P53（-），Ki-67(50%)。

1.2 方法 标本均用4%的甲醛固定，石蜡切片，HE染色，光镜观察，免疫组化采用Envision法行免疫组化染色。所有抗体包括：ER 、PR、Her2、E-cad、P53、Ki-67、CK5/6。所有抗体均购于福州迈新生物技术开发公司。阳性结果判定：细胞核、胞浆和胞膜上棕黄色颗粒为阳性颗粒。ER、PR、P53、Ki-67为细胞核阳性（以自身正常导管上皮核阳性作为对照），Her2为细胞膜阳性，CK5/6、E-cad为明确的胞浆阳性。按显色有无及强弱分别计为4级：-，细胞不着色—阳性细胞＜5%(+)，阳性细胞5%～25%(++)，阳性细胞25%～50%(+++)，阳性细胞＞50%。

2 结果

2.1 临床特点 患者均为女性，年龄36～78岁（平均51.4岁）。临床表现为乳腺肿块，左侧5例，右侧2例，肿块均位于乳腺外上象限。行乳腺改良根治术，术后常规化疗。7例均有随访资料，随访时间10～51个月，患者均无瘤生存。

2.2 病理观察 巨检：肿块直径2～4.5 cm，平均3.2 cm，多呈灰白灰红色，境界较清。光镜观察：肿瘤细胞呈实性巢状、片块状，常见有推挤性边缘，部分可见地图状坏死。肿瘤细胞多呈合体细胞样，胞质少，核大空泡状，可有大核仁，核分裂活跃。核质比高，异型明显。瘤巢周围可见中至大量淋巴细胞浸润。

2.3 免疫表型 7例乳腺癌免疫组化表达为：ER、PR、Her2“三联阴性”，CK5/6阳性。

3 讨论

BLBC约占乳腺癌的8%～20%[2]，平均发病年龄51.4岁，较其他高级别导管癌（平均发病年龄53.9岁）发病年龄轻[3]。病因不明，可能与月经初潮较早，足月妊娠较早，哺乳时间短有关[4]。BLBC患者的临床及影像学检查结果与一般乳腺癌相似。通常较少发生淋巴结转移，但可以发生局部或远处转移：通过血道转移到脑和肺，而较少转移至骨和肝，一旦发生转移患者预后极差[2]。因此BLBC患者生存期短，病死率较高。

虽然BLBC与其他浸润性导管癌相比有明显不同的形态学差异，但在常规病理诊断中尚无统一的形态学诊断标准。结合文献及本组7例BLBC的组织结构及细胞学特点，特征大致如下：肿瘤分级根据Bloom和Richardson系统组织学均为Ⅲ级。肿瘤边界较清，瘤巢呈无腺管结构的实性结构：片状、团块状、巢状；间质成分少，瘤巢周围可见中至大量淋巴细胞浸润；肿瘤中央瘢痕多见，可见地图状坏死。细胞学特点：瘤细胞呈明显的多形性，合体状，界限不清，胞质少，核染色质粗，空泡状，核质比高，核分裂和细胞凋亡多见。化生在BLBC中也常可见：如梭形细胞、透明细胞、基底样细胞、鳞状上皮及大汗腺细胞。本组资料中亦有类似髓样癌的结构患者。有文献报导，BLBC的形态学特征显示与髓样癌在形态学上有很大程度的重叠，提示髓样癌可能是BLBC的一个形态学亚型[5]。

虽然BLBC的组织形态学诊断标准并没有被大家广泛接受，但是在日常临床工作中观察到以上形态学特征时，诊断医生应该警惕BLBC存在的可能性，这时再辅以免疫组化，按照BLBC的免疫表型诊断标准以排除BLBC。

目前，多数研究认为经典BLBC的免疫表型为ER，PR，Her2阴性，即“三联阴性”，同时需表达基底细胞型角蛋白，包括CK5/6，CK14，CK17。不过，有研究发现，仅有85%的ER阴性/Her2阴性的乳腺癌为BLBC[2]。另外亦有报道，约19.4%（6/31）的ER，PR，Her2三联阴性的乳腺癌不表达基底细胞型角蛋白，而约有7.3%（15/207）非三联阴性的乳腺癌则表达基底细胞标志物[6]。因此Nielsen等[7]提出的BLBC免疫组化诊断标准：ER，Her2阴性表达，CK5/6和/（或）ERFR阳性表达。此标准得到多数研究者的认同。目前，大多数研究者认为CK5/6是确定BLBC最有效的标记物。7例中CK5/6均阳性表达，表达率100%，敏感度很高。本组资料显示P53高表达，Ki-67增殖活性大多数在50%以上，与文献报导较一致，可能预示患者预后较差。

BLBC患者的预后较其他类型乳腺癌差[3，7～10]，已在多项研究中得到证实Nielsen等[7]分析了930例乳腺癌的临床资料，平均随访17.4年，结果显示表达基底细胞型细胞角蛋白肿瘤的生存期短。Jones等[9]对比分析了43例具有基底样表型的浸润癌与Ⅲ级浸润性导管癌的临床病理资料，结合25年（中位7年）随访观察，显示前者是预后更差、无病生存期与总生存期更短的一类肿瘤。Rakha等[10]对1944例和Fulford等[3]对453例大宗病例长期随访的进一步分析，也都证实了“三联阴性”有基底样表型的乳腺癌比同是组织学Ⅲ级的其他乳腺癌更易远处播散，预后更差。本组7例BLBC预后尚好，可能与随访时间短有关，最长随访时间不到5年（51个月）。

BLBC是一种新近被认识的乳腺癌的亚型，与其他浸润性导管癌有不同的生物学特性和临床转归。目前由于BLBC尚无一个统一的形态学标准，在常规病理诊断中往往不能被有效的识别出来，因此，免疫组化在诊断中起着很大的作用。BLBC在浸润性导管癌中占有一定比例，目前尚未引起国内病理工作者的广泛关注。我们报道了7例BLBC，旨在进一步加强大家对BLBC的认识，减少漏诊、误诊。

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