封春华,马利平

(铜川市人民医院,陕西 铜川 727000）

目前，由于麻醉技术，血液制品和输血的进展及剖宫产技术的提高，又受到围产医学，优生学，计划生育等方面的影响，剖宫产采用普通，药物治疗的快速进展及广泛应用选择，使糖尿病，高血压，心脏病等能得到较好的控制，使剖宫产的死亡率及围产儿死亡率均降低。剖宫产已取代了困难的阴道助产术。因此，我国的剖宫产率不断上升，尤其以经济状况良好的地区及城市表现明显。

随着剖宫产率的升高，剖宫产术后再次妊娠者的分娩方式是临床医师所面临的一大难题。为此，我们自1995年以来对剖宫产后再次妊娠分娩方式进行研究，现报道结果如下。

1 临床资料

住院的196例剖宫产后再次妊娠的孕妇。年龄20～29岁4例，30～39岁179例，40～49岁12例，50岁以上1例；既往手术方式：古典式剖宫产12例，腹膜外剖宫产50例，新式子宫下段剖宫产134例；此次分娩距离前次剖宫产年限：2年之内3例，2～4年8例，4～10年166例，10年以上19例；剖宫产术后切口如期愈合的162例，感染或切口愈合不良的34例；前次未经试产即行剖宫产者43例；上次剖宫产的指征依然存在或出现新的指征48例；高龄产妇，无存活儿，此次为切盼儿的12例；无明显剖宫产指征因恐惧心理拒绝阴道分娩的37例。

2 结果

87例孕妇经阴试产，成功率为80.1%。试产失败转行剖宫产的12例，其中出现先兆子宫破裂2例，胎儿窘迫者6例，活跃期停滞者3例，产程顺利因不能忍受分娩疼痛而行剖宫产者1例。109例孕妇未经试产即行剖宫产。

3 讨论

剖宫产史不是再次剖宫产的指征。应结合前次剖宫产的指征，手术方式，术后情况，本次妊娠情况及B超监测伤口情况综合考虑。如无绝对指征，应充分阴道试产以降低剖宫产率。

3.1 剖宫产后再次妊娠者的试产条件：1)前次剖宫产为子宫下段剖宫产，无术后感染。B超提示子宫下段前壁完好无损，疤痕厚度达0.2～0.4 cm，无薄弱区。2）此次分娩距前次剖宫产2年以上。3）先露已入盆，试产中产程进展顺利。4）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无切口撕裂且术后切口愈合好，无感染。5）前次剖宫产的指征不复存在，也未出现新的指征。6）胎儿已死或有严重畸形，应尽量避免再次手术。7）具有良好的医疗监护条件，具备随时手术，输血和抢救的条件。

3.2 剖宫产后再次妊娠者的产程处理 1）尽可能自然临产，宫颈Bishop评分≥6分者可人工破膜，要专人观察产程进展，注意胎心，腹型及子宫下段有无压痛及血尿。2）不用或慎用缩宫素。3）应尽量缩短第二产程，如阴道助产。4）产后常规宫腔探查。5）注意产后出血及腹痛。6）如改行剖宫产术，应选择子宫下段横切口，并避开原疤痕，最好在疤痕的上方。3.3 再次剖宫产的指征 1）有二次以上剖宫产史，或前次剖宫产为古典式。2）前次未经试产即行剖宫产者。3）剖宫产术后感染或疤痕愈合不良者。4）上次剖宫产的指征依然存在或出现新的指征。5）产程进展欠佳。6）可疑先兆子宫破裂。7）高龄产妇，无成活儿，此次为珍贵儿。

宫缩乏力为试产失败改剖宫产的主要原因。由于瘢痕子宫收缩力差，产程进展缓慢，产程延长，而缩宫素的应用存在争议，有人认为缩宫素可增加子宫破裂的机会，也有人认为在无产科禁忌证的情况下，在严密监护下小剂量应用可以增加阴道试产的成功率。临床上，虽然缩宫素在瘢痕子宫试产中有较高的成功率，但在临床应用中仍有一定危险性；如必须使用宜在严密监护下进行，以免发生子宫破裂。

阴道试产成功后产后出血率较高，原因为胎盘粘连于子宫瘢痕处，子宫瘢痕收缩力差，影响子宫收缩。预防措施有：1）严密观察产程进展，及时处理难产。2）处理好第二、三产程。3）产后合理使用宫缩剂。4）防止失血性休克的发生。

因为有剖宫产史的孕妇对分娩的恐惧及对剖宫产的误解，医疗纠纷的逐年增加，择期择时的分娩等使剖宫产后再次妊娠的剖宫产率逐渐上升，造成了“一次剖宫产，次次剖宫产”的误区，降低了产科质量。剖宫产后再次妊娠的剖宫产术指征掌握是否恰当是衡量产科工作水平的标志。指征能否正确掌握直接与产科工作者的责任心、理论水平、临床经验以及对产妇能否系统细致的观察与及时正确的判断有关。我们呼吁全社会共同创造一个合理选择分娩方式的宽松环境。对于剖宫产术后再次妊娠产妇，应摒弃传统观念的影响，给予其阴道充分试产的机会。产科医生不应过度强调子宫破裂的问题，防治产科合并症及并发症，从而达到降低再次剖宫产率，提高产科质量的目的。