李清华 冯 丹

辽宁省昌图县第一医院(112500)

距骨骨折并发症多且后果严重，宜早期诊断、有效复位和固定，以防止距骨无菌性坏死、创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症。1998年12月至2004年12月，昌图县第一医院共手术治疗距骨骨折39 例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组39例，男29例，女10例；年龄23～55岁，平均32.5岁。坠落伤21例，车祸伤15例，其他3例。合并踝部骨折9例；开放性骨折脱位3例。根据Hawkins分型，Ⅰ型骨折5例，Ⅱ型骨折25例，Ⅲ型骨折9例。

1.2 手术方法

Ⅰ型骨折采用前外侧切口进入，将伸肌腱和血管神经束牵向内侧暴露距骨颈，以1枚松质骨拉力钉(或1枚可吸收钉)从距骨头向体部成15°角拧入。

Ⅱ、Ⅲ型骨折均行急诊手术(伤后24h内)。采用硬膜外麻醉。Ⅱ型骨折患者，以前外侧切口进入，显露跗骨窦的距骨腹外侧，对抗牵引下将前足距屈，复位距骨头、颈，再握位足跟使其内翻或外翻，复位距下关节。从跗骨窦外侧的较厚皮质骨区，用2枚直径1mm克氏针交叉向距骨体打入2枚导针，C臂X线机透视骨折复位满意后选用合适长度的直径为4.0mm的空心松质骨拉力螺钉沿导针拧入，拔除克氏针。Ⅲ型骨折往往伴有内踝骨折，采用踝前内侧切口，于胫前肌肌腱内侧缘进入暴露距骨颈内侧骨折面，先将前足跖屈位牵引，以解除肌腱、韧带等对距骨体复位的阻挡，然后背屈并外翻足跟部，以增大跟骨与胫骨下端的间隙，用拇指向后向前推距骨体，并在距骨外侧施压，迫使距骨体纳入踝穴，同时复位距下关节。用2枚导针45°交叉角向距骨体打入，1枚导针从内踝尖向外上45°角打入，C臂X线机透视满意后选用合适长度空心拉力钉打入，并跨过骨折线凿成梯形骨槽，取自体髂骨块嵌入。分层缝合切口。

1.3 术后处理

抗生素使用3d以预防切口感染；β七叶皂甙钠针20mg静脉滴注3～5d消肿。拆线后短腿石膏管形固定12周，拆石膏后视X线复查情况进行活动。若骨折线模糊，行非负重下主、被动踝关节活动；若骨折线仍清晰，再行石膏固定12～24周，直至骨折线模糊；若骨折线消失，可恢复日常活动。

2 结 果

术组除2 例外出打工失访外，37例获得随访，随访1.5～6年，平均3年。按Hawkins疗效标准进行判定，优:症状和体征完全消失，后踝及踝关节外形正常，踝关节功能正常，X线片示骨折愈合良好，距骨体无坏死、塌陷，本组12 例(32.4%)；良:症状和体征基本消失，后踝部有轻微外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限＜10°，X线片示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷不明显，有轻度踝关节或距下关节炎，本组17 例(45.9%)；可:足踝部偶有疼痛，日常生活受限不明显，后跟部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸活动受限≤30°，X线片示骨折延期愈合，距骨体部分坏死、塌陷、有中度踝关节炎或距下关节炎，本组6例(16.2%)；差:足踝部疼痛，日常生活受限，跟部、踝部有外翻或内翻畸形，踝关节屈伸功能受限＞30°，X线示骨折愈合，距骨体坏死、塌陷，重度踝关节炎或距下关节炎，本组2例(5.4%)。本组优良率为78.4%。

3 讨 论

3.1 距骨的解剖特点和损伤机制

距骨分为三部分，即体、颈、头，体的上部为滑车，与胫骨下端的关节面相接，内侧的半月形关节面与内踝相关节，外侧的三角形关节面与外踝相关节，全体构成踝关节。距骨体中间凹进，两边突入或鞍形，前宽后窄，经过距骨体的轴线与距骨头的轴线相交约20°。距骨体下面有前、中跟关节面和距骨沟，前跟关节面有时与中根关节面相连。距骨的血供来自:①胫前、胫后、腓动脉借骨膜血管网供给所有非软骨面；②跗骨窦动脉和跗骨动脉以及内部血管网为距骨血供重要来源。距骨损伤的机制可分为4个阶段。①踝关节和足极度背屈造成距骨下关节囊撕裂，距骨颈在中、后关节无移位垂直骨折，经距骨颈供应距骨体的血管损伤，即HawkinsⅠ型骨折；②外力继续，造成骨折移位，距骨体半脱位、脱位，供应距骨体的颈部血管和跗骨窦、跗骨管动脉同时损伤，即HawkinsⅡ型骨折；③暴力再继续，造成胫距关节脱位，距骨体完全自踝穴脱出，骨折面向上、向外卡在内踝和跟腱之间，距骨体的血供均损伤，即HawkinsⅢ型骨折；④在此基础上若患者反应性跖屈或采用不适当的手法复位，可造成距舟关节脱位，即HawkinsⅣ型骨折。

3.2 距骨骨折的手术方法选择

按Hawkins分型选择手术方法。Ⅰ型:白晓东等主张非负重短腿石膏管型固定，我们采用松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉内固定。Ⅰ型骨折虽然骨折无移位，血管损伤轻，但是保守治疗存在骨折错位、骨坏死的风险，通过拉力钉(或可吸收钉)内固定，可对骨折端加压，促进骨的愈合。本组5例全部获得骨愈合。Ⅱ型:距骨体两支血管受损，虽有40%～50%发生骨坏死，但通过复位内固定治疗，多数仍可获得骨愈合。本组25例，22例骨愈合良好，3例出现局部骨坏死、创伤性关节炎。Ⅲ型:距骨体的所有血供受损，90%以上发生骨坏死。本组9例，采用单一踝前内侧切口完成手术，以避免双切口加重来自跗骨窦、跗骨管的血供损伤；同时跨骨折线自体髂骨块植入，增加了骨愈合的可能性。结果仅出现2 例骨不愈合，疗效判定差。

3.3 影响疗效的相关因素

距骨骨折的早期并发症为皮肤坏死和感染，应提倡急诊手术治疗。尤其对Ⅲ型骨折，急诊手术可避免距骨体脱位对踝部内侧皮肤的长期压迫，同时注意术中应全层切开软组织，贴紧骨面剥离，避免分层暴露带来软组织各层分离、积血、坏死。手术必须驱血后在止血带止血下进行，尽量不用电刀、电凝，避免破坏残余血供。术后切口加压包扎，防止血肿内感染。切口选择应少而有效，尽量在单一切口内完成，避免多切口而进一步破坏距骨的血供。对Ⅱ、Ⅲ型骨折，Mckeever、白晓东等主张Ⅰ期行距下关节融合术。笔者认为，多数Ⅱ、Ⅲ型距前骨折伴距下关节的半脱位、脱位均可通过手法整复，不必Ⅰ期作融合术。行距下关节融合术的前提为踝关节功能正常或基本正常，而Ⅱ、Ⅲ型距骨骨折的晚期并发症为创伤后骨坏死和骨折愈合不良，踝关节功能难以完全正常。本组Ⅱ、Ⅲ型骨折未行距下关节融合术，其手术优良率较行距下关节融合组无明显差异(78.4%/83%)。距骨表面大部分为关节软骨面，缺乏血运，术中跨骨折线植骨可提高骨折愈合率。本组除2例出现骨坏死、骨不连、重度踝关节炎而行踝关节融合术外，其余5例出现部分骨坏死、塌陷、中轻度创伤性关节炎，透明质酸钠局部封闭、理疗，减少负重活动量仍能生活自理和从事轻微工作。