李 彤 苏增玲

广东省信宜市人民医院(525300)

据报道，全国每年约有10万小儿先天性心脏病(先心病)的患儿出生[1]。左向右分流型先心病其特点是左向右、即体循环向肺循环的血液分流，因而体循环的血流量减少，肺循环的血流量增加，容易发生肺部感染。合并肺炎及心力衰竭其主要死因[2,3]。在出生活婴中，先天性心脏病(先心病)的发生率为7‰～10‰。在这些先心病患儿中有1/3～1/2的左向右分流型先心病患儿在新生儿或婴幼儿期因肺部过度充血，极易导致呼吸道感染甚至重症肺炎并心力衰竭而处于危重状态。如果不及时给予手术治疗，绝大部分患儿会因为难以救治的肺炎合并心力衰竭或严重的缺氧而夭折。即便存活下来的，一些婴儿也因肺血管闭塞、心肌肥厚等并发症而失去手术最佳时机[4]。因此，积极有效的控制感染、处理并发症，选择合适的手术时机对降低婴幼儿先心病(左向右分流型)的病死率和提高生命质量有重要的临床意义。

表1 左向右分流先心病小儿合并肺炎组和正常组的临床指标比较

1 资料和方法

1.1 一般资料

2005年2月至2009年10月信宜市人民医院儿科左向右分流先心病病例40名，年龄为5个月～6岁，平均为(22.04±20.25)个月，体质量为4～20kg，平均为(10.12±4.13)kg，其中女性22例，男性18例。经临床、超声心动图确诊为左向右分流型先心病，其中VSD 36例，ASD 1例，AVSD 3例，均不伴左、右室流出道梗阻，或房室传导阻滞。同时我们随机抽取正常肺组织的儿童40人作为对照。其中男性23例，女性17例；年龄为5个月～4岁，平均为(21.4±7.1)个月。

1.2 检测的临床指标

对于左向右分流先心病小儿合并肺炎检测的临床指标:X线胸片、肺CT、心电图、肺动脉压、氧饱和度等临床指标是我们要重点比较的。

2 结 果

左向右分流先心病小儿合并肺炎组和正常组的临床指标比较，见表1。

从表1中可以发现，在左向右分流先心病小儿合并肺炎组和对照组在很多临床指征上存在差异。这些临床指征可能有助于我们更好的判定左向右分流先心病小儿合并肺炎患儿的病症。

3 讨 论

从上述的比较我们发现并总结了一些左向右分流先心病小儿合并肺炎临床指征的特点。首先，左向右分流先心病小儿合并肺炎患儿较正常小儿年龄小、肺炎发病早、易反复。其次，肺炎一旦并发先心病发生则病情严重，往往治疗起来比较棘手，甚至经久不愈。患儿临床表现可见啼哭不止、发热、咳喘严重、发绀、肺部湿音长期存在等。再次，发生肺部感染后用常规抗生素治疗效果不甚理想，肺炎症状会出现逐渐加重扩大，治疗时间越长则心力衰竭症状越严重等。患儿出现急性心力衰竭后用传统方法治疗不效，经过输液、强心、利尿等治疗后心力衰竭得不到应有的控制，甚至加重。而后，影像学对肺部的检查显示炎症范围基本无变化，炎性反应反复出现，而炎症最常出现的部位位于患儿的双肺多发叶段。患儿心脏可出现持续增大，患儿经常出现哺乳困难，略微活动即可发生气促等现象，X线胸片或心脏彩超提示心脏明显增大。

VSD和PDA因其发病率高、分流部位压力阶差大、分流量大、症状重，成为合并肺炎的先心病患儿中数量最多的两种心脏畸形。左向右分流型先心病患儿由于心脏长大、压迫，患儿肺发育不良的概率较正常儿童高。综合因素使这些患儿更易反复患肺炎，治疗难度较普通患儿大，也较普通肺炎患儿更易发展成为重症肺炎，发生呼吸衰竭。发热症状不突出，但喘息症状很普遍，除了跟患儿本身体质、感染病原、环境因素有关外，可能与左向右分流先心病患儿肺充血、肺水肿，增大的左房或扩张的肺动脉压迫支气管有关，对于未出现呼吸衰竭仅在有低氧血症者，予鼻导管低流量吸氧。

左向右分流型先心病包括VSD、ASD和PDA 3种，其中以VSD较为多见，其占小儿先心病发病率的25%左右，临床常见生长发育受阻，活动后心悸、乏力、甚至发生心力衰竭。胸骨左缘3～4肋间有响亮粗糙的全收缩期杂音，常伴有收缩期震颤，肺动脉区第二音亢进。X线检查可见肺充血，肺血管影响增粗，左右心室增大，肺动脉显著高压时，可见有显著的右心室肥大；超声心电图显示室间隔回声呈连续性中断，左心室内径增大，多普勒检查可探测到收缩期湍流。ASD临床上可无症状或易患呼吸道感染，发育迟缓，活动后心悸、气促。胸骨左缘第二肋间有2～3级喷射性收缩期杂音，传导不广，多无震颤，伴肺动脉瓣区第二音亢进并固定性分裂。三尖瓣区可闻舒张期杂音。X线检查可见肺野充血，肺动脉增粗，肺动脉干弧明显突出。肺门血管影粗搏动增强形成所谓肺门舞。右心房和右心室增大。主动脉弓影缩小。心电图检查可见右束枝传导阻滞，右心室肥大，电轴右偏。超声心动图可见右室内径增大，IDE可直接显示损缺部位、大小。

PDA临床上分流量小者可无症状，较大者活动后易气促、心悸、咳嗽、咯血等，晚期有心力衰竭。胸骨左缘第二肋间有响亮的连续性机器样杂音，呈收缩期递增型，舒张型递减型，伴有肺动脉区第二音亢进及周围血管征。X线检查可见轻者正常，分流量大者左心房、左心室增大，肺动脉影增粗，搏动增强，肺动脉段突出、主动脉结缩小，可见漏斗征。心电图检查可见正常、左心室扩大、双室大、右室大。超声心动图检查可见左室内径增大，左房大，可见未闭动脉导管。由于血流动力学的特点，肺血多，易患肺炎。加之心功能不全而导致机体各脏器淤血、低氧血症而加重病情。尤其是＜6个月的婴幼儿，因肺发育及免疫系统功能不完善，合并重症支气管肺炎的机会大，多数患儿在基层医院由于病情不缓解而应用了多种抗生素治疗，加之液体量限制不足、控制心力衰竭力度不够，导致肺炎迁延不愈、心力衰竭反复出现，而二者又互相影响，造成恶性循环，有的患儿肺炎2～3个月迁延不愈。多种抗生素的反复应用破坏了机体的正常菌群，诱导了耐药菌株的出现，给转诊后的继续治疗带来了很多不利因素。

左向右分流先心病小儿合并肺炎治疗中的问题。应注意对新生儿父母的教育，比如说孩子如果有气促、多汗、哺乳困难等症状的表现时，家长应该引起重视。同时也提示妇产科医师，在患儿出生后要认真查体，发现心脏杂音，做好患儿的就诊工作。在加强患儿的就诊及住院的诊治的同时还要建立和完善门诊和病历指导，检测患儿的心功能和肺动脉压等临床指征的变化。

[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用 [M].7版.北京:人民卫生出版社,2002.

[2]杨思源.小儿心脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005.

[3]范庆浩,郑雪梅,黄国金,等.婴幼儿先天性心脏病手术治疗47侧[J].临床小儿外科杂志,2007,6(3):29-30.

[4]刘春峰,袁壮,李玖军,等.先天性心脏病合并肺炎患儿诊治中存在的问题[J].小儿急救医学杂志,1997,4(2):59-61.