黄滟云 李江锋 莫寿山 覃素元 苏丹艳 叶冰冰 陈 成 庞玉生

(广西医科大学第一附属医院儿科，广西南宁市 530021)

先天性心脏病(简称先心病)是由于胚胎早期心脏和大血管发育异常所导致的疾病，是新生儿常见的心血管畸形，也是最常见的出生缺陷，在活产儿中发病率为4‰～10‰[1-2]。近年来，我国先心病发病率逐年上升，每年新增先心病病例达15万～20万[3]。如未及时诊断和治疗，20%～30%的先心病患儿在出生后1年内出现病情进展而死亡，给家庭及社会带来沉重的负担。因此，早期发现并及时干预对降低先心病患儿死亡率、改善其预后至关重要。目前先心病的诊断主要依靠心脏彩超，但是由于价格昂贵、专业性强等特点使其在先心病筛查中的应用存在一定局限性。2014年，黄国英教授团队的一项多中心研究显示，利用心脏听诊+脉搏氧饱和度测定(pulse oximetry，POX)筛查先心病具有较高的敏感性和特异性，适合用于新生儿先心病的筛查[4]。故本研究采用心脏听诊+POX双指标法，对广西南宁市和梧州市7家医院出生的活产新生儿进行先心病筛查，并通过心脏彩超进行确诊，从而初步了解广西新生儿先心病的流行病学特点及临床特征，并为建立和完善新生儿先心病筛查-诊断-干预体系提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2018年4月至2020年2月在广西医科大学第一附属医院、南宁市第一人民医院、梧州市工人医院、梧州市人民医院、梧州市红十字会医院、桂东人民医院、梧州市妇幼保健院7家医院出生的11 366例活产新生儿为研究对象。其中男婴6 127例、女婴5 239例，男女比例为1.17 ∶1；足月儿(出生胎龄≥37周)10 310例，早产儿(出生胎龄<37周)1 056例；正常出生体重儿(出生体重≥2 500 g)10 465例，低出生体重儿(出生体重<2 500 g)901例。筛查前监护人均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究人员培训：按统一标准对所有参与本研究的医生进行培训，培训内容包括先心病的定义及临床特点、新生儿先心病的筛查流程、心脏听诊、血氧仪的使用方法、筛查阳性标准等。

1.2.2 筛查方法：对出生后6～72 h的新生儿进行心脏听诊及POX，筛查对象需处于不哭闹状态下，行POX 时需未吸氧或离氧12 h以上。心脏听诊杂音≥2级为筛查阳性。POX结果符合以下标准之一者为阳性，即右手或任一下肢血氧饱和度<90%，或者在间隔2～4 h的两次测量中右手或任一下肢血氧饱和度均为90%～94%(或差异>3%)[4]。心脏听诊或POX任一项阳性者行心脏彩超检查进行确诊。

1.2.3 先心病确诊：以心脏彩超检查结果作为先心病的诊断标准，<5 mm的卵圆孔未闭不列入先心病范畴。为方便统计，对于合并多种畸形的先心病患儿，只统计主要畸形(对血流动力学影响最严重或需要先干预的畸形)，而不统计次要畸形。

1.2.4 先心病严重程度分级：参照Ewer等[5]的分级标准进行评估。(1)无临床意义的先心病，指无明显症状，且在6个月内闭合的先心病；(2)有临床意义的先心病，指持续时间超过6个月仍未闭合，但不属于严重及危重先心病；(3)严重先心病，指在1岁内需要干预的先心病；(4)危重先心病，指在出生后28 d内即需要干预或导致死亡的先心病。本研究按轻症先心病(包括无临床意义及有临床意义先心病)、重症先心病(包括严重及危重先心病)进行分组。

1.3 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 先心病检出情况 纳入的11 366例新生儿中，共105例筛查阳性，其中心脏听诊阳性96例，POX阳性15例；经心脏彩超检查后，有94例新生儿确诊为先心病，阳性确诊率为89.5%(94/105)，先心病检出率为8.27‰(94/11 366)。94例先心病患儿中，有87例心脏杂音阳性，9例POX阳性；按病情严重程度分级，有90例是轻症先心病，4例是重症先心病(包括1例大型室间隔缺损、1例肺动脉闭锁、1例完全性肺静脉异位引流及1例法洛四联症)。在确诊的先心病新生儿中，最常见的先心病类型依次是室间隔缺损(42.6%)、房间隔缺损(30.9%)、动脉导管未闭(23.4%)，对应的检出率分别为3.52‰、2.55‰、1.94‰，见表1。

表1 先心病的构成及检出情况

2.2 不同特征新生儿的先心病检出情况比较 早产儿、低出生体重儿的先心病检出率分别高于足月儿、正常出生体重儿(均P<0.05)，而不同性别新生儿的先心病检出率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。早产儿、低出生体重儿的房间隔缺损、动脉导管未闭检出率分别高于足月儿、正常出生体重儿(均P<0.05)，而法洛四联症、肺动脉闭锁、完全性肺静脉异位引流在不同出生胎龄和不同出生体重新生儿中的检出率差异均无统计学意义(均P>0.05)；此外，早产儿的室间隔缺损检出率高于足月儿(P<0.05)，而不同出生体重新生儿的室间隔缺损检出率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3～4。不同性别、出生胎龄、出生体重新生儿的重症先心病检出率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表5。

表2 不同特征新生儿的先心病检出情况[n(‰)]

表3 不同出生胎龄新生儿各类型先心病的检出情况[n(‰)]

表4 不同出生体重新生儿各类型先心病的检出情况[n(‰)]

表5 不同特征新生儿重症先心病的检出情况[n(‰)]

2.3 先心病患儿的随访情况 对94例先心病患儿进行3个月的随访，有25例自然闭合(总自愈率为26.6%)，包括9例动脉导管未闭、9例房间隔缺损、7例室间隔缺损，自愈率分别为40.9%、31.0%、17.5%。1例肺动脉闭锁患儿、1例完全性肺静脉异位引流患儿出现严重症状，1例大型室间隔缺损患儿分流量较大，经评估后均于出生后3个月内给予手术治疗，术后恢复良好。其余患儿在随访过程中均未出现心力衰竭等严重并发症。

3 讨 论

先心病是最常见的出生缺陷，由于筛查方法、筛查对象及对先心病的诊断标准不同，各地报告的发病率差异较大。既往不同的研究所报告的先心病发病率在5‰～40‰[6]，目前普遍认可的发病率约为8‰[7]。一项荟萃分析结果显示，先心病在亚洲发病率最高(9.3‰)，其次是欧洲(8.2‰)和北美(6.9‰)[7]。一项涵盖我国东西部18家医院的多中心研究表明，在122 765例活产新生儿中，通过心脏彩超检查、临床评估及电话随访等方法获知的先心病发病率为8.98‰[8]，而出生缺陷监测系统的数据显示先心病发病率约为5.24‰[9]。本研究对11 366例新生儿采用心脏听诊+POX双指标法筛查先心病，并对筛查阳性者进一步行心脏彩超检查确诊，结果显示新生儿先心病检出率为8.27‰，与我国先心病发病率基本相符。但由于本研究未对筛查阴性者行心脏彩超检查，可能存在一定漏诊率。本研究中，大部分先心病患儿可通过心脏听诊检出，考虑与本研究中的先心病类型以左向右分流型为主有关，其中室间隔缺损与动脉导管未闭杂音均比较明显而易被检出。然而，对于一些缺损较小或无缺损(如大动脉转位、完全性肺静脉异位引流)的先心病，心脏听诊可能为阴性，而在正常新生儿中也可能出现生理性杂音。因此，单纯心脏听诊可能会造成一定程度上的误诊和漏诊。本研究94例先心病患儿中，仅有9例POX阳性，可见POX在非紫绀型先心病的筛查中存在一定局限性。此外，新生儿肢端循环差、新生儿呼吸窘迫综合征、肺部感染等因素也可导致POX呈假阳性。因此，心脏听诊和POX可以相互补充，二者联合筛查能在一定程度上降低漏诊率和误诊率，达到优势互补，适用于新生儿早期先心病的筛查。

先心病类型多样，不同地区的先心病类型构成有所差异，诸多研究显示室间隔缺损是最为常见的先心病类型[10-13]。本研究检出的94例先心病中，以室间隔缺损的检出率最高，其次为房间隔缺损、动脉导管未闭，与既往研究结果基本相符。由于小儿机体仍在生长发育，多数单纯型及轻症先心病可自愈，这与年龄、缺损大小及位置等有关。例如，王金秀等[14]发现，早产儿动脉导管未闭、<5 mm的室间隔缺损及<3 mm 的房间隔缺损的自愈率较高；张丹等[15]对404例诊断为先心病的患儿进行1年的随访，发现先心病总自愈率达59.7%，其中房间隔缺损自愈率最高(73.7%)，其次是室间隔缺损(57.4%)、动脉导管未闭(53.3%)。本研究通过对94例先心病患儿进行3个月的随访，发现总自愈率为26.6%，其中动脉导管未闭自愈率最高(40.9%)。与其他研究相比，本研究的先心病总自愈率偏低，考虑与随访时间较短有关。

在本研究中，早产儿、低出生体重儿先心病检出率分别较足月儿、正常出生体重儿升高(P<0.05)，与既往研究结果[8,16]相似。此外，早产儿、低出生体重儿的动脉导管未闭、房间隔缺损检出率均分别高于足月儿、正常出生体重儿(P<0.05)，这考虑与早产儿、低出生体重儿各系统发育不成熟有关。早产儿内膜发育不完善，平滑肌细胞功能尚弱，且一氧化氮及前列腺素信号通路活化增强，这些因素将导致动脉导管保持开放状态[17]。既往研究显示，早产儿、低出生体重儿的重症先心病发病率较高[8,18]，但在本研究中，不同出生胎龄、出生体重新生儿的重症先心病检出率差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能是本研究中重症先心病例数较少。

目前，我国部分发达城市的先心病诊治水平已达发达国家水平，然而我国西部地区经济及医疗水平相对落后，仍有部分先心病患儿未得到及时的诊断和治疗。因此，早期进行先心病筛查，建立先心病筛查-诊断-干预体系对降低先心病的病死率至关重要。目前，国内多地已开展基于心脏听诊+POX双指标法的先心病筛查项目，该项目在一定程度上提高了先心病的早期诊断率。本研究通过对在广西南宁市和梧州市7家医院出生的新生儿先心病的筛查结果和检出情况进行分析，有助于初步了解广西先心病的流行病学特点及临床特征，早期识别危重先心病并进行早期干预及转诊，从而改善患儿预后，在一定程度上降低病死率，减轻家庭和社会负担，同时可为进一步完善先心病筛查-诊断-干预体系提供依据。

本研究也存在一些不足。首先，本研究样本量相对较小，未对筛查阴性的新生儿进一步检查确诊及随访，因此新生儿先心病的实际发病率可能会更高。其次，本研究随访时间较短，可能导致先心病总自愈率偏低。最后，本研究仅纳入广西两个城市的新生儿先心病筛查资料，未获取更加全面的广西先心病的流行病学资料，下一步研究将需要在广西各市开展。