李 健,崔俊友,张 华,郑若龙,陶金松

动脉导管未闭(PDA)是一种常见的先天性心脏病(先心病),约占先心病 20%[1]。介入治疗不需要开胸,由于存在机械损伤和缺血再灌注等因素,PDA的封堵是否引起心肌损伤。本研究通过测定心肌肌钙蛋白I(cTnI)在血清中的含量,探讨PDA封堵前后cTnI的变化规律。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月—2008年12月在我院行介入治疗的PDA患者26例,其中男11,女15,年龄5岁～52岁(22.72岁±11.59)岁,体重23.3 kg～72.4 kg(49.76 kg±16.36 kg)。纳入标准:经体格检查、X线胸片、心电图及经胸超声心动图检查确诊。排除标准:有全身感染(菌血症、败血症)或局部感染(泌尿道、呼吸道及皮肤等部位的感染),近期使用抗凝或激素的患者,合并其他心脏畸形或其他系统疾病的患者。

1.2 介入封堵操作过程 大龄儿童及成人采用利多卡因局部浸润麻醉,低龄儿童采用异丙酚及氯胺酮静脉麻醉。按Seldinger法穿刺右侧股静脉及左侧股动脉,置入5F～6F血管鞘,以70 U/kg肝素化,导引钢丝及右心导管自右股静脉置入,经下腔静脉、右心房、右心室、左肺动脉,穿过未闭的动脉导管,进入降主动脉。5F猪尾巴导管自右股动脉置入,至降主动脉起始部,行主动脉造影,测量动脉导管最窄处内径,撤出猪尾巴导管。输送长鞘沿导引钢丝自右股静脉置入,经下腔静脉、右心房、右心室、左肺动脉,穿过未闭的动脉导管,进入降主动脉。撤出内芯及导引钢丝,将体外装配好动脉导管未闭封堵器沿输送长鞘置入,在主动脉内释放远端伞,回撤输送系统至明显阻力,遂释放近端伞。一般而言,封堵器的直径应比造影测量的内径值大4 cm～6 cm。X线示封堵器形态位置理想,再次行主动脉造影未见残余分流,遂释放封堵器,撤出输送系统。

动脉导管未闭封堵器由深圳先健科技股份有限公司提供,并于术后72 h行经胸超声心动图、心电图检查评价治疗效果。

1.3 血样采集及检测 所有患者均于术前及术后即刻、4 h、24 h及72 h由肘静脉取血2 mL,4℃静置约60 min,3 000 r/min离心 10 min,取上清,置-70℃冰箱中保存约3个月,用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清心肌肌钙蛋白(cTnI)的水平。

2 结 果

2.1 PDA前后血清cTnI变化 PDA患者动脉导管最窄处内径为 4 mm～12 mm,均成功置入深圳先健PDA封堵器,所用封堵器的直径为 6 mm ～18 mm,历时20 min～90 min;所有患者术前血清cTnI水平处于正常值范围内,PDA组患者术后即刻、4 h、24 h、72 h较术前略有升高,但无统计学意义(P＞0.05)。详见表 1。

表1 经导管封堵PDA前后血清cTnI变化(±s)ng/mL

表1 经导管封堵PDA前后血清cTnI变化(±s)ng/mL

项目 术前 术后即刻 术后4 h 术后24 h 术后72 h cTnI 0.02±0.01 0.04±0.02 0.05±0.02 0.03±0.02 0.02±0.01注:与封堵术后与术前比较,P＞0.05。

2.2 住院期间主要不良事件 心律失常、心包积液、心力衰竭及各类血栓栓塞事件均未发生;患者也未主诉胸闷、心悸、头昏、呼吸困难等不适;术前、术中、术后心电图无统计学意义。心脏彩超示封堵器形态位置理想,未见残余分流。

3 讨 论

随着介入治疗先心病所用材料及工艺的不断完善,此种方法在国内外临床应用中得到很大发展。然而,它毕竟是一种有创性治疗方法,可引起临床或亚临床的心肌损伤。冠心病患者经过介入治疗后,远端血管的微栓塞、侧支堵塞、多血管操作、反复球囊扩张引起的缺血再灌注损伤等因素可致心肌损伤[2,3]。那么,封堵器置入心脏内是否引起心肌损伤,目前尚不清楚。

肌钙蛋白(troponin,cTn)是与心肌和骨骼肌收缩有关的调节蛋白,调节肌肉的收缩和舒张。肌钙蛋白是横纹肌的结构蛋白,存在于肌原纤维的细丝中,由 cTnI、肌蛋白 T(cTnT)、肌钙蛋白C(cTnC)3个亚基组成。肌钙蛋白Ⅰ的分子量为21kD,是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位,它可抑制肌球蛋白与肌动蛋白的耦联,松弛骨骼肌或心肌。心肌细胞胞浆游离cTnI只占4.1%,大部分cTnI与肌钙蛋白T及C亚单位结合在一起以复合体的形式存在[4]。当心肌因缺血、缺氧而发生变化性和坏死时,游离于胞浆内的cTnI可迅速透过受损细胞膜进入细胞间质,随之进入血管和淋巴管内,血清水平于 3 h～5 h内升高,所以cTnI的早期阳性率较高,并能检出微小心肌损伤,具有很高的灵敏度;而结合的cTnI由于分子质量相对较大,延迟透出胞膜进入血流,其肌原纤维不断崩解破坏并逐渐分解出cTnI,血清水平于15 h～24 h达高峰,可升高至正常人的5倍～50倍,5 d～20 d后降至正常。cTnI一般在心肌损伤后5 h～8 h出现升高,最高值在12 h～24 h,增高可持续7 d～10 d[5]。

Paul等[6]和 Hirsch等[7]曾报道过,对室间隔缺损和法乐四联征修补术,cTnI与术中参数(如体外循环时间、主动脉夹闭时间)及术后参数(插管时间、术后重症监护及住院时间)密切相关;而对于PDA封堵术来说,由于患者经历一个较短时间的缺血再灌注损伤和程度相对较轻的心肌创伤,cTnI与术中术后参数不相关。经心导管介入术引起的心脏损伤程度远远小于心脏外科手术所带来的。

本研究发现,PDA封堵前后血清cTnI浓度的波动呈现一定的规律性,术前血清cTnI水平处于正常值范围内;术后即刻、4 h及24 h cTnI水平略高于术前。所有患者心电图术前术后无变化,亦无胸闷、胸痛、心前区不适等症状。PDA封堵介入操作未引起cTnI的变化,PDA的介入治疗未引起心肌损伤,是一种安全、有效、创伤小的方法。

[1]孔祥清.先天性心脏病介入治疗[M].南京:江苏科学技术出版社,2003:46.

[2]Saadeddin SM,Hahbab M A.Percutaneous coronary intervention in the contex t of sy stemic inflammation:More injury and worse outcome[J].Med Sci Monit,2003,9(8):193-197.

[3]王军,杨志健,朱铁兵,等.直接支架术对冠心病患者C反应蛋白及肌钙蛋白I的影响[J].南京医科大学学报(自然科学版),2003,23(6):621-622.

[4]Wu AH,Feng YJ.Biochemical differences between cT nT and cTnI and their significance for diagnosis of acute coronary syndromes[J].Eur Heart J,1998,19(Suppl):25-29.

[5]Mayna SJ,Menown IB,Adgey AA.Troponin T and I as cardiac markerin ischaemic heart disease[J].Heart,2000,83(4):371-373.

[6]Paul M,Hajime I,Giarmi P,et al.Pathology-related troponin I release and clinical outcome after pediatric open heart surgery[J].J Cardiac Surgcry,2003,18(4):295.

[7]Hirsch R,Deul CH,Wuvtl MK,et al.Patterns and potential value of cardiac troponin I elevations after pediatric cardiac operations[J].Ann Pho rac Surg,l998,65:1394-1399.