张宪忠,李 莉,韩 杨

脑血管疾病是造成人类死亡和致残的重要原因,近期流行病学调查表明我国脑血管疾病的发病率为114/10万～187/10万,死亡率为79/10万～89/10万。60岁以上老年人脑血管疾病发病率和死亡率更高,分别为1 325.7/10万和886.1/10万[1]。根据老年人多有阴液亏损的生理特点,在常规治疗的基础上,采用中药滋阴利水法治疗,取得较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2007年3月—2009年3月在我院老年病科住院的急性脑梗死患者126例,入院时均经颅脑MRI或CT确诊,且符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》的诊断标准。126例中男92例,女34例,年龄60岁～79岁(68.8岁±8.6岁);入院时病程(26.3±5.3)h;其中大面积脑梗死16例,基底节区脑梗死52例,额叶脑梗死22例,分水岭性脑梗死19例,颞叶梗死17例。将126例患者根据病情、发病部位按2∶1配比随机分为治疗组和对照组,两组在年龄、发病时间、病情、病位等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性(见表1)。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 治疗方法 两组均根据病情使用甘露醇及/或呋塞米(速尿)降低颅内压,减轻脑水肿;使用抗血小板凝聚、改善脑血管供血、改善脑细胞代谢的药物治疗,并对并发症、基础疾病给予对症治疗。治疗组在基本治疗的基础上给予滋阴利水法为主的中药补肾利水方,全部药物使用深圳市三九医药公司生产的单味中药颗粒剂,药物组成:熟地2包(生药20 g),枸杞2包(生药20 g),制首乌2包(生药20 g),益母草2包(生药20 g),猪苓2包(生药 20 g),泽泻3包(生药30 g),茯苓2包(生药20 g),水蛭2包(生药6 g),大黄 2包(生药 6 g)。诸药混合后用开水冲 300 mL分2次温服,每日1剂,不能口服者,给予鼻饲。服用15 d后,对比两组疗效,并观察药物的副反应。

1.3 观察指标 中医证候学观察包括肢体瘫痪、头痛、头晕、口干、大便、舌象、脉象等;神经系统症状体征观察;治疗前后分别检查颅脑M RI或CT、血液流变学等。安全性检查:血、尿、粪三大常规;肝、肾功能等。

1.4 疗效判定

1.4.1 临床疗效判定标准 参照1996年国家中医药管理局脑病急症协作组中风病诊断与疗效评定标准(试行)[2]评价,用尼莫地平评分表示。基本治愈:≥81%;显著进步:≥56%,＜81%;进步≥36%,＜11%;无变化＜11%;恶化(包括死亡):负值。

1.4.2 中医证候疗效判断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[3]制定。临床痊愈:中医临床症状、体征明显消失或基本消失,证候积分减少≥95%;显效:中医临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%;有效:中医临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%;无效:中医临床症状、体征均无明显改善或加重,证候积分减少＜30%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行分析。计数资料用率表示,组间比较用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较用 t检验。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 治疗组愈显率为50.0%,总有效率

90.5 %;对照组愈显率为23.8%,总有效率71.4%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较例(%)

2.2 中医证候疗效 治疗组愈显率为57.1%,总有效率90.5%;对照组愈显率为28.6%,总有效率78.6%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表3。

表3 两组中医证候疗效比较例(%)

2.3 神经功能缺损疗效 治疗组愈显率为54.8%,总有效率84.5%,对照组愈显率为42.9%,总有效率78.6%,两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。

表4 两组神经功能评分比较例(%)

2.4 对血液流变学的影响 治疗组治疗后全血黏度(低切值)、血浆比黏度、红细胞比容均有所下降,治疗前后比较差异有统计学意义,治疗组有改善血液流变学的作用。全血黏度低切值、血浆比黏度与对照组比较差异有统计学意义。详见表5。

表5 两组对血液流变学影响的比较(±s)

表5 两组对血液流变学影响的比较(±s)

与本组治疗前比较,1)P＜0.05;与对照组治疗后比较,2)P＜0.05

2.5 安全性评价 治疗过程中对患者肝、肾功能及血、尿、粪三大常规检查均无明显异常。

3 讨 论

在脑梗死急性期,脑水肿是缺血性卒中的基本病理变化之一,是患者病情恶化和死亡的重要原因。而甘露醇是临床中应用最广泛的脱水剂,能使血浆渗透压升高,达到减轻脑水肿,降低颅内压的治疗目的[4]。对于严重的脑梗死或不适宜使用甘露醇的患者常联合或使用速尿,因此在临床上患者在治疗后常出现皮肤干燥、口干、便秘,舌红、苔燥、少苔或无苔等伤阴的症状。因此在临床上使用脱水剂时应注意滋补阴液。特别是对于老年患者本身就大多有肝肾阴虚的症候,内经云:“……五八,肾气衰,发堕齿槁……八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极”。又云:“年四十而阴气自半,起居衰矣”。肝肾阴虚是老年人的常见证候,“顾护阴液”是老年人的重要治则[5]。从多年从事老年病的防治工作中体会到,老年急性脑梗死患者多有肝肾阴虚的症候,以肝肾阴虚为本,水湿停滞为标,因而宗《伤寒论》猪苓汤滋阴利水之旨,以滋养肝肾祛瘀利水为主要治则,筛选出滋阴利水的中药组成补肾利水方冲剂,其中熟地、枸杞、制首乌同能滋阴补肾养肝;泽兰、泽泻、茯苓、猪苓健脾利水;水蛭、益母草能活血祛瘀利水;大黄祛瘀而通利大便,诸药合用能滋阴利水,祛瘀通便,利水而不伤阴,祛瘀而使邪自大便排出。现代药理研究表明,熟地、枸杞、制首乌具有降脂、抗动脉粥样硬化(AS)、抑制血栓形成的作用,益母草、泽兰有抗血小板聚集、降脂、利尿作用,水蛭具有抑制凝血酶、活化纤溶系统、改善全血黏度、抗AS、降低胆固醇、抑制脑血栓形成作用,大黄能降脂、抑制血小板聚集、减少血栓形成作用[6]。

本结果表明,滋阴利水法能够对老年人急性脑梗死患者的症状、神经功能的恢复及血液流变学等方面均有较好的疗效,既能改善其阴虚症状,又能加强利尿减低脑水肿的作用。

[1]耿德章.老年病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2002:877-878.

[2]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55-56.

[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:28-31.

[4]林永强,许治强,刘子凡,等.甘露醇对缺血性脑水肿水通道蛋白4表达水平的影响[J].中国卒中杂志,2009,5:371.

[5]杨淑光,张宪忠,李莉.滋阴利水法对老年慢性心力衰竭伴室上性心动过速患者心功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2008,6(10):1141.

[6]赵国平,戴慎,陈仁寿.中药大辞典[M].第2版.上海:上海科学技术出版社,2006:1094.