刘 泰,蔡 伦,何乾超,刘永辉,陈 炜

脑卒中的高发病率、高致残率、高病死率和高复发率是医学界公认的。中国是脑卒中高发的国家,给社会、家庭和患者造成了巨大的负担。本研究对中西医结合卒中单元与普通病房并发症、病死率及住院天数进行比较分析,进一步评价中西医结合卒中单元的优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年12月—2008年12月广西中医学院第一附属医院神经内科收治的脑梗死、脑出血诊断标准。入选标准:年龄18岁～90岁;西医诊断符合《中国脑血管病防治指南》中脑梗死、脑出血患者。排除标准:年龄＜18岁或＞90岁;蛛网膜下腔出血及短暂性脑缺血发作;临床资料证实为脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病、代谢病所致的脑卒中;合并严重心、肺、肝、肾疾病以及纳入病例自行退出的卒中患者。本组共纳入288例。

1.2 干预措施 卒中单元组具备生命支持、中西医药物治疗、中西医肢体康复、语言训练、心理治疗、中西医健康教育的功能。西医药物治疗:参照卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》。中医内科治疗参照《中医内科学》中风相关治疗标准。中西医康复师在患者入院后早期观察患者,评估患者的损伤和残疾情况,按照康复计划进行康复。康复内容:针对卒中后神经功能缺损状况采取有针对性的康复措施。中医康复方面针灸治疗采用石学敏中风针灸疗法进行。语言训练由专门的语言治疗师首先进行康复疗法。分别由医生、责任护士、康复师进行健康宣教,内容包括不良生活方式、发病危险因素、如何配合临床治疗、出院后注意事项等。普通病房治疗方法。患者采用传统神经内科病房的治疗方法。

1.3 主要结局观察指标 主要指标:住院并发症、病死率、住院天数;次要指标:年龄、性别、有无神志障碍、卒中类型、发病时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件。计量资料采用t检验,95%作为可信区间水平;计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 病例分组 采用分层随机分组设计的方法将入选的288例患者分为卒中单元组(SU组,每组144例)和非卒中单元组(GW组)。首先按病性分为缺血性卒中和出血性卒中两大组,再按是否有意识障碍又将各大组分为有意识障碍和无意识障碍两亚组,每亚组再按性别分为男和女两个亚小组,然后把每个亚小组的患者进行编号,查随机数字表遇到奇数放到卒中单元组、偶数放到非卒中单元组。

2.2 两组基本资料 各组在性别、卒中类型、意识障碍、年龄、发病时间经统计学检验差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。

表1 两组基本资料比较

2.3 两组病死率比较 SU组为4.17%,GW组为11.11%两组比较有统计学意义(χ2=4.92,P＜0.05)。SU组中死亡的6例患者中有4例死于肺部感染引起的呼吸循环衰竭,2例死于颅高压。非卒中单元中死亡的16例患者中有8例死于肺部感染引起的呼吸循环衰竭,3例死于颅高压,2例死于上消化道出血,3例死于肺部感染后并发的急性左心衰。

2.4 两组并发症情况 SU组并发症依次为:吞咽困难(8例)、吞咽困难合并肺部感染(4例)、肺部感染(4例)、卒中后抑郁(6例)、卒中后焦虑(2例)、肩手综合征(3例)、尿失禁(6例)、颅高压(5例)、跌倒(2例)、下肢深静脉血栓形成(2例)、尿潴留(3例)、尿路感染(3例)、顽固性呃逆(1例)、上消化道出血(1例)。

GW 组并发症依次为:吞咽困难(4例)、吞咽困难合并肺部感染(12例)、肺部感染(7例)、卒中后抑郁(16例)、卒中后焦虑(9例)、肩手综合征(8例)、尿失禁(4例)、颅高压(6例)、跌倒(5例)、下肢深静脉血栓形成(7例)、尿潴留(3例)、尿路感染(7例)、顽固性呃逆(2例)、上消化道出血(3例)、吞咽困难合并肺部感染合并急性左心衰(3例)。SU组并发症发生人数为50例,GW组并发症发生数为 96例(χ2=29.40,P＜0.01)。

2.5 两组住院天数比较 两组平均住院时间分别为SU组18.42 d±4.63 d,GW组27.95 d±6.30 d(t=-5.90,P＜0.01,95%CI,12.77～ -6.27)。

2 讨 论

卒中最有效的治疗手段分别是卒中单元(OR=0.71)、溶栓治疗(OR=0.83)、抗血小板治疗(OR=0.95)和抗凝治疗(OR=0.99)[1]。卒中单元引入我国时间不久,而关于中医医院建立中西医结合卒中单元的探索也在进行中[2]。如何按照系统科学原理构建中西医结合卒中单元以及评价其疗效也是所要解决的问题。本研究表明中西医结合卒中单元能够降低急性卒中者病死率,主要原因可能为死亡患者死于卒中后相关并发症,感染是主要的杀手。从两组的并发症比较来看①卒中单元组各并发症发生率降低;②吞咽困难与肺部感染常合并出现,这也证实了“肺部感染是误吸的常见后果”[3],非卒中单元中肺部感染发生率高与误吸及缺乏加强护理有关;③卒中单元中多见卒中相关疾病如吞咽困难、肩手综合征等;多见严重或潜在威胁生命的并发症如尿道问题、肺部感染、急性左心衰等。造成这些结果的原因考虑有方面:①卒中单元所有工作人员都经过统一的培训,有固定的卒中单元查房模式,还包括住院期间的多学科评价以及卒中小组会,有先进的监护室。这些都是普通病房所不具备的,这使得在卒中单元能够更快识别导致卒中后并发症的危险因素,能够更快识别和诊断卒中后并发症。②在卒中单元中有专门通过培训的护理人员,采取统一的护理路径。③健康教育是卒中单元的重要功能。④卒中单元的工作方式是团队工作[4]。这样使得卒中单元中的协调性趋于完美。⑤卒中单元中具有心理支持治疗,能够及时发现有卒中后心境障碍的患者,并且能够有针对性地治疗,减少卒中后患者心理问题的产生。⑥卒中单元中具有健康教育计划,能够使患者认识到自己的疾病和预后,能够一定程度上解除患者的疑惑,使卒中后焦虑的发生率下降。⑦卒中单元中具有社会工作者,而卒中单元中的工作人员也能够为患者寻求家庭支持和社会支持,家庭和社会支持是PSD发生的非特异性因素[4]。卒中单元之所以能有效降低死亡率,就是因为在预防、发现、治疗并发症方面的改进,对并发症的自然病程有重要影响,是有效治疗的促进因素。普通卒中相关并发症的操作规程能促进较轻并发症的早期发现、适当治疗,预防较重的或潜在危及生命的并发症[3]。在住院时间的比较方面,中西医结合卒中单元患者平均住院时间缩短,考虑有几个方面原因:①卒中单元采用中西医结合的规范化的整体治疗模式使得疗效迅速,从而缩短住院时间;②卒中单元并发症显著降低,从而缩短住院时间。

本项研究表明,中西医结合卒中单元能够减少卒中后并发症的发生,特别是感染相关的并发症,从而能够降低卒中患者病死率和减少卒中患者的住院天数。

[1]Adams HP,Adams RJ,Brott TB,et al.Guideline for early management of patients with ischemic stroke:A scientific statement from the stroke council of the American stroke association[J].Stroke,2003,34:1056-1083.

[2]刘泰,梁焕英,刁丽梅.广西中西医结合治疗卒中新模式的分析[J].江苏中医药,2008,40(12):103-105.

[3]王拥军.卒中单元[M].北京:科技文献出版社,2004:21;147.

[4]Downhill JE,Robinson RG.Longitudinal assessment of depression and cognitive impairment following stroke[J].Nerv Ment Dis 1994,182:425-431.