屈小元 马战平 陕西省中医医院(西安 710003)

刘华为教授潜心研究中医方药理论多年,结合自己丰富的临床经验,对中药组方规律和使用原则进行了系统地归纳总结,将传统方药理论与现代中医方药研究进行了有机的融合,实“发前人之所未发,补方书之未备”,深化了中医方药理论。兹将其要旨试述如下。

刘华为教授认为,在临床使用方药中,必须在中医理论指导下,坚持和遵循方药固有的功效原理,不能象用西药那样去应用中医方药。中药功效的判定,不是在实验室里根据其物质成分,理化性质,构效关系来论定的,而是在辨证论治的临床实践中,以其对“证”的临床效应来论定的。如果这个药能治这个证,就赋予它这种功效。如中药柴胡,在小柴胡汤中能和解“少阳证”,故具和解少阳之功;在逍遥散、柴胡舒肝散等方中能治疗“肝郁证”,故具舒肝之功;在补中益气汤中能治疗“中气下陷证”,故具升阳之功;在柴葛解肌汤中能治疗“寒热郁表证”,故有清热解表之功,等等,不一而论。所以判定方药功效的唯一标准是以证论效。辨证是否正确,还以用药后的效果来验证,这就是效证关系的辩证法。

组方要重点研究 他强调中医临床重点要研究组方,组方体现了中医特色,是中医治病的灵魂。组方能聚集群药的特长,产生新的合力,形成相对的安全组合。不少中药的毒性成分,就是药效成分。有效性和毒性是绝大多数药物同时具有的双重特色,虽然中药饮片炮制是增效减毒的一种手段,但组成复方更能达到减毒增效的目的。组方的配伍理论是古人对中药毒性趋利避害的总结。组方注重的是方剂内所含物质群的整体作用,包括复方中所含物质数、量、组成比例的差异,以及方内药物之间复杂的交叉互相作用,这些复杂结构和成分,在人体这个复杂开放的巨系统中,形成复杂的作用网络,通过多层面、多靶点的结合作用于机体,发生整合调节的生物学机制,使紊乱的机体机能恢复到有序状态。复方的成分煎煮后发生的合成、分解以及产生的新的物质是可以搞清楚的,但服用后在人体一系列酶等物质参与下,所发生的变化却是未知的。人体的证候虽然是来自微观或中观层面的综合表现,但证是动态变化的。这样一来,复方和“证”就形成了模糊对模糊,复杂对复杂的态势,这就是单味中药有效成分提取不能使用于中医“证”的缘故。所以复方的临床研究要坚持“有成分论”、“不唯成分论”的原则,特别要重视组方不同配伍与“证”之间差异性的研究。

组方要研究方根 方根是组成处方的“祖方”,这些方根是处方的基本构成单位。临床常用的方根如麻黄汤类方、桂枝汤类方、柴胡汤类方、泻心汤类方、白虎汤类、五苓散类方、理中汤类方、四物汤类方、四君子汤类方等。掌握这些类方就可以组成千万张处方。如四君子汤可组成异功散、六君子汤、归芍六君子汤、香砂六君子汤、二陈汤、涤痰汤、温胆汤、黄连温胆汤、十味温胆汤等。方根找到后,在临床上可寻找方根与“人”的对应点,即寻找和辨别方根中某种药证、方证出现频率比较高的体质类型。如有“柴胡体质”的;有“大黄体质”的;有“附子体质”的;有“参芪体质”的;有“二陈体质”的;有“地黄体质”的等等。所谓“未识方证,先辨药人”。一般而言,①阳气旺盛着,其外感一般对应的是麻黄汤或白虎汤类方根。其内伤一般对应的是栀子汤、承气汤、泻心汤类方根。②阳气虚弱者,外感一般对应的是补中益气汤、八味丸类方根。其内伤一般对应的是建中、补中、理中、四君类方根,若气虚兼痰湿者,对应平胃、五苓、温胆类方根。③阴虚体质的人外感一般对应的是银翘、桑菊类方根,其内伤对应的是地黄丸类方根。④气郁体质人一般外感对应的是四逆、逍遥散类方根。其中有些植物神经功能紊乱者,常对应的是桂枝汤类方根。以上只是一般规律,仅供参考。方根同体质对应是中医用方的特点,因为中医治疗的是“病的人”,调整的是人体状态。临床上可在这些方根的基础上随证加减,以不变应万变。

组方要遵循配伍原则 复方功效在于配伍,优点也在于配伍,通过配伍原则达到减毒增效的目的。组方配伍有以下特点:①特定的配伍结构。结构是事物变化的基础。如桂枝汤中,桂芍等量组合;麻黄汤的核心是麻桂同用;温脾汤是附子与大黄配伍;补阳还五汤是大剂量黄芪与小剂量川芎、赤芍等活血之品配伍,否则不仅无效甚至还起不良反应。如药效学实验证明,生脉散方中五味子所含 5-羟甲基-2糖醛在复方合煎中随着麦冬量的增大而增大,人参皂甙含量也随之发生变化。原方中人参、麦冬、五味子按 1∶3∶ 1.5的比例配伍是最为合理的。②特殊的量效关系。同一味中药,因治疗作用不同,其用量也就不同。如薄荷在逍遥散中仅 3g,用以舒达肝木,而在苍耳散中却重用 15g,以发散风热,清利头目;桂枝汤中桂枝为 9g,取其温经散寒,解肌发表之功;在五苓散中用量不到 5g,取其温经通阳,增加膀胱气化功能。③不同的排列组合。排列组合是研究复杂问题的重要方法之一,在名方中常常使用。方药增减重组,使一方转化为另一方。如“真武汤”有温阳利水之功,临床上常用治阳虚水肿(如心衰、肾衰等)。若减利水的生姜,增补气的人参并加重术、附用量,就成为“附子汤”,功效变为温阳散寒祛湿,主治阳虚寒湿痹证,由治“心衰”、“肾衰”的名方,变为治关节痛的名方。同一味药因不同的组合产生不同的效应。如麻黄与桂枝配伍,则发汗解表(如麻黄汤);若与石膏相配,则发越水气(如越婢汤);若与白术相配,则微发汗祛湿(如麻黄加术汤);配附子则温经通阳(如桂枝芍药知母汤)。基础方组合不变,随证加减。《伤寒论》中以三拗汤为基础方,遇寒加桂枝组成麻黄汤,用于寒邪束表证;遇热加石膏组成麻杏石甘汤,用于热壅于肺证;遇湿加薏苡仁组成麻杏苡甘汤,用于风湿痹痛。主药易位,方剂更名。“枳实汤”是由枳实 24g,白术 12g组成,主治脘腹积滞、坚满,有硬块等症。而“枳术丸”是由枳实 30g,白术 60g组方,白术用量大于枳实而成为健脾和中的复方。④合理的协同和拮抗的统一。合理的协同和拮抗是名方配伍的又一大特色,即相辅相成和相反相成的统一。表里同病,散收相伍。如桂枝汤、小青龙汤、射干麻黄汤均是散收并列,刚柔相济,相反相成,散中有收的典型方剂。虚实并见,攻补兼施。如临床上常用来治疗肝脾肿大,肝纤维化或肺纤维化的鳖甲煎丸;用治子宫肌瘤、卵巢囊肿的大黄虫丸等名方都是攻补兼施,寓补于消的好复方。寒热错杂,寒热并用。临床上因脾胃升降失常,常常出现寒热错杂的之证。治宜寒热并用,调畅气机,辛开苦降。所谓“大气一转,其气乃散”,如温胆汤、半夏泻心汤、三仁汤等名方均体现这一配伍特点。

组方的作用要具有整体性 组方是数味中药按照配伍理论组合而成所形成的一个新的整体,构成“合力”,而不是单味药功效的简单叠加。中药虽然有各自的功能与主治,但被配在一个复方中,它的作用有时同药理学研究发现的作用相一致,有时不一致。所以,中药复方的作用是具有整体性的,协同拮抗,发挥整体效应。

使用复方的关键是方证对应 复方的应用指征是方证对应,即所谓“有是证用是方”。桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是中医临床非线性思维的体现,绝不是西医根据理化指标的线性思维,是历代医家用药用方的重要经验。方证对应是中医治疗的精髓,离开证去解释中药及复方的有效性和安全性是不符合中医临床实践的。即使有效的复方,若方证不符,还会发生相反作用。小柴胡汤是临床最常用的方剂,它的功效是和解少阳,适用于“少阳证”,“少阳证”的病机是邪犯足少阳胆经,肝气不升,胆气不降,小柴胡汤就解决这个气机升降失调的矛盾。日本西医观察,小柴胡汤制剂能改善病人的肝功能,结果出现了百万肝病患者服用小柴胡制剂的异常现象,最终导致间质性肺炎,死人甚众。小柴胡汤能否改善肝功能呢?关键是肝功能障碍者是否符合“少阳证”。如果有“少阳证”的临床表现,疗效是肯定的,如果未出现“少阳证”的临床表现,就不能用小柴胡汤,小柴胡汤专为“少阳证”而设,并不为肝功能障碍而立,运用中医复方的关键是方证对应。