罗海丽 王书臣 中国中医科学院西苑医院呼吸科(北京 100091)

干燥综合征又称舍格林综合征(sjogren syndrom,SS),是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病,好发于中年女性,占 SS病人总数的90%。现代医学主要用免疫调节剂和糖皮质激素治疗,但其疗效欠佳且副作用大,中医药治疗本病,能有效改善症状、体征,提高患者的生活质量。导师王书臣教授在临床上辨证论治,运用理气化湿、活血通痹法治疗干燥综合征患者取得较为满意的疗效,现将其心得体会介绍如下。

对病名的认识 干燥综合征在中医文献中无相似的病名记载,根据其临床表现,大多数医家将此病归为“燥证”范畴 ,也有人将其命名为“燥痹”、“虚劳”、“痹证”、“燥毒证”等。金◦刘河间在《素问病机气宜保命集◦病机论》中云:“涩枯者,气衰血少,不荣于皮肉,气不通利,故皮肤皲揭而涩也,及甚则麻痹不仁。”故以其可能累及周身亦称之为“周痹”。

王师认为燥证分外燥和内燥,干燥综合征当属内燥,是由内脏功能失调致津液不足或不能上承所致,治疗以调理脏腑功能为要,而外燥是由燥热之邪耗津伤阴所致,治宜清燥、养阴。根据干燥综合征发展阶段的不同,病名亦有所区别,早期以阴津不足、孔窍失润为主,属于“燥证”,随着疾病的发展,燥毒、血瘀互结,以经络阻滞不通为主要表现,称之为“燥痹”或“周痹”。

对病因病机的认识 《内经》云:“诸涩干涸,干劲皴裂,皆属于燥”是对燥邪致病病理特点的总概括。《类证治裁》提出精血亏虚是内燥的根本。《素问◦五常政大论》云:“燥盛不已,酝酿成毒,煎灼津液,阴损益燥”指出燥邪在一定条件下可以酝酿成毒。现代多数医家认为 SS以阴虚为本,逐渐发展为虚、瘀、毒相互搏结。陆安康[1]认为,本病的病理基础在于阴虚液燥,病理机制在于气、血、痰、瘀。周仲瑛[2]认为,气阴两虚、湿阻化热为本病病理特点之一。孙素平等[3]认为,本病的病机关键是燥毒为害,并按来源不同分为外来之燥毒与内生之燥毒,且两者互为因果、相互促进。

王师总结前人经验并结合自己临床实践认为 SS的形成原因有三方面:其一,平素饮食不节,恣食肥甘、辛辣之品,损伤脾胃之阴,临床以阴虚表现为主;其二,先天禀赋不足,肝肾阴虚;其三,饮食失调损伤脾胃之气,脾失健运,水湿停聚,湿郁化热,气机痹阻,津液不布,脏腑组织器官及孔窍失其濡润滋养。其形成病理机制是阴津亏耗,久则伤及精血,血燥成瘀;阴虚致燥,燥胜成毒,瘀毒互结,阻滞经络。此外,湿热内蕴、津液不布也是引起干燥综合征的重要病因,而在临床上往往被忽视。湿热内蕴的临床特点不仅有口眼干燥,还可表现为身体沉重,困倦乏力,头目眩晕,舌苔白或略黄黏厚腻,常见舌体胖大边有齿痕,脉弦细或濡细。

辨证论治 中医对干燥综合征的认识逐渐深入全面,从津液亏损、阴虚致燥深入到瘀、毒、湿热等致病因素,并注重了脏腑功能失调对本病的影响。钱垠等[3]认为指出将治疗重点放在肺上,提出清肺、润肺、开肺、通络的治疗原则。刘正堂等[4]对疾病早期,多从肺论治,治宜益气养阴宣肺通络为主,疾病中晚期,多从肝肾论治,治宜滋补肝肾、润燥解毒为主。李贵安[5]等用清燥救肺、补脾益胃、滋肝补肾方法治疗 56例 SS患者,总有效率 82.14%。

王师认为津液的盛衰与脾胃、肝肾有关,李东垣指出:“脾病能使九窍不通。”脾主运化、升清,与水液的代谢和输布密切相关,因此,脾伤则运化失职,使水液不得运化转输;肝主藏血,在液为泪,开窍于目,肝木失于滋养,双目干涩;肾藏精主骨生髓,在液为唾,同时肾为先天之本,五行属水,肾之阴阳为各脏腑阴阳之本。治疗方面,以湿热证为主要表现的,其热在湿中,湿不祛则热不清,湿邪祛除,热随湿解,清阳得以敷布,气机得以调畅,故清热除湿法是以除湿为重心,辅以少量清热之品,多选苍术、薏苡仁、佩兰、白豆蔻、砂仁、郁金等芳香化浊、理气祛湿之品,同时亦要注重治本即健脾益气,脾气健运,运化水湿,湿邪得除,津液得复。如果单纯以阴虚为主要临床表现的治宜养阴润燥、滋养肝肾,多用生地、山萸肉、麦冬、葛根、芦根、白茅根等润燥、生津之品。

典型病例 患者张某,女性,52岁。主因“口干唇燥、双目干涩、皮肤干燥、干咳气短”于 2008年 5月初诊。既往:2005年 6月在北京大学第三医院诊断为“间质性肺病,过敏性皮炎”;2008年 3月于北京协和医院诊断为“干燥综合征继发肺间质纤维化”。刻下症:口干,双目干涩,咳嗽、气短,右下肢麻木、疼痛,身体困重,乏力,头重如裹,纳食量少,大便不爽,舌红、苔厚腻。辅助检查:下唇内侧活体组织病理检查符合舍格林综合征;肺功能:VC M AX%59.1%,FEV1 53.0%,FEV1/FVC 69.46,T LCO SB 59.3%;肺 CT示:双肺弥漫性间质改变;免疫检查:Ig G 22.8,Ig A 6.39,RF 29.9。辨证属湿热内阻,气机不畅,津不上承,治以调畅气机,清热利湿。处方如下:藿香、佩兰、砂仁各 10g,杏仁 12g,生薏苡仁、车前子各 30g,枳实 8g,白豆蔻、马齿苋、地龙各 15g,威灵仙 20g,共 7剂。

2诊,患者自觉口眼干燥明显减轻,咳嗽、气短略减轻,舌苔较前变薄,乏力、身体困重好转,纳食量增加,仍有右下肢麻木、疼痛,大便调。考虑患者津亏血燥成瘀,存在“燥痹”、“肺痹”,表现为下肢麻木、疼痛,咳嗽、气短,加强活血通络之力,原方基础上去藿香,加络石藤 15g,海风藤、鸡血藤各 30g,共 14剂。

3诊,患者诉皮肤瘙痒,周身可见多个红色斑丘疹,舌苔继续较前变薄,已无明显咳嗽、气短,右下肢疼痛、麻木略减轻,时有身体困重。患者有过敏性皮炎史,加强凉血解毒之力,上方去枳实、佩兰,加紫草 12g,赤芍、苦参各 20g,丹皮 15g,处方如下:杏仁 12g,生薏苡仁、威灵仙、马齿苋、车前子、海风藤、鸡血藤各 30g,白豆蔻、地龙各 15g,穿山龙、苦参、赤芍各 20g,络石藤10g,紫草 12g,丹皮 15g,共 14剂。

4诊,患者皮肤瘙痒好转,斑丘疹颜色变暗,右下肢麻木好转,效不更方,继服上方 14剂。随访 6个月,患者病情平稳,复查肺功能:VC MAX% 65.1% ,FEV1 69.90% ,FEV1/FVC 70.15,TLCO SB 61.2%,肺 CT示肺纤维化面积较前没有明显进展。

体 会 王师认为辨证论治在疾病治疗中具有重要作用,治疗此例干燥综合征患者没有从常规养阴润燥着手,而是结合中医四诊,审证求因、辨证论治,首先认清此疾病的病理本质是津液不足,其次分析造成津液不足的原因,此患者舌苔厚腻,身体困重、乏力,湿热证表现明显,遂以理气化湿之法使湿化、津液上承。方中用藿香、佩兰芳香化湿;白豆蔻、砂仁醒脾调气、辛香散湿;杏仁、薏苡仁、枳实可宣畅三焦气机,行气祛湿,使水湿之邪从上、中、下得以分解。

本病初起表现在口、眼等清窍失润,渐则燥甚成毒,脉络痹阻,由“燥”致“痹”,累及四肢、肌肉、关节,并内舍五脏,若累及肺脏而致肺痹,即现代医学的肺间质纤维化,此例患者便是继发这一疾病,抓住这一病机特点,予以活血通痹之品,如威灵仙、海风藤、络石藤、地龙等活络、通肺痹,既能阻止疾病由燥证进一步发展为燥痹,又能治疗继发疾病,肺间质纤维化,并为我们治疗肺间质纤维化提供一条新的思路。

中医药治疗干燥综合征在增强疗效、提高生存质量、避免不良反应等方面显示了其独特优势,充分显示了中医药治疗本病的潜力。王师在临床上运用理气化湿、活血通痹之法治疗干燥综合征继发肺间质纤维化充分体现了辨证论治的重要地位,亦为我们治疗干燥综合征拓展了新思路,但是阴虚、血瘀、燥毒及湿热在SS疾病发展阶段分别所占的比例,及其相互作用还有待进一步研究。

[1] 陆 瑾.陆安康教授治疗干燥综合征经验精粹[J].中医药学刊,2003,21(12):1991-1992.

[2] 顾 勤,刘菊妍.周仲瑛教授治疗干燥综合征经验介绍 [J].新中医,2002,34(9):7-8.

[3] 孙素平,潘文萍,周翠英.试论干燥综合征以燥毒为本 [J].山东中医杂志,2001,20(10):581-582.

[4] 钱 垠,金 实.从肺论治干燥综合征[J].南京中医药大学学报,2002,18(5):268-269.

[5] 刘征堂,金 实,于佐文.中医药治疗干燥综合征的思路评析 [J].中医药学刊 ,2004,22(9):1714.

[6] 李贵安,陈爱林,王素芝.中医辨证分型治疗干燥综合征 56例 [J].陕西中医,2007,28(2):168-169.