闫俊英 许 莉 王志红 李俊霞 裴国良 河北医科大学中医院 (石家庄 050011)

随着抗精神病药物(APS)使用率的与日渐增,该系列药物副反应的发生率亦日显突出。患者在获得精神疾病好转的同时,也在忍受着 APS药物不同程度的副作用。APS所致的泌乳素(prolactin,PRL)升高就是其中常见的副反应之一,女性患者可出现月经失调、闭经或不孕,溢乳的发生率为 20～40%[1];男性患者出现性功能障碍,发生率为 23～54%[1];骨质疏松、心血管疾病等的发生率也明显增加。虽然国内外的科研人员,从未放弃过对 APS副反应的研究和探讨,但至今尚未有明显突破,而中医药在缓解 APS副反应方面具有西药无可比拟的优势。近年来,中医药在研究抗精神病药物所致高泌乳素血症的临床治疗方面比较活跃,但是有关辨证分型的研究甚少,本文旨在探讨抗精神病药物所致高泌乳素血症的中医辨证分型,以期给临床应用及实验研究做一些铺垫。

病因 现代精神药理学的研究指出,所有典型和某些非典型的 APS导致患者 PRL的升高的机理,是APS阻断 DA(尤其是 D2)受体,使 PRL抑制激素(PIH)降低所致。而且,APS导致患者 PRL的升高的水平是与 D2受体被占有相平行[2,3]。PRL垂体前叶的释放是受 DA调节的,病人服用 APS后,药物作用于DA受体,导致血中 PRL水平升高。高 PRL抑制卵巢功能,使下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱,引起继发性的下丘脑闭经 (FHA)[4～10]。

APS所适应范围概属中医的癫狂郁症,其病机皆因阴阳失调,七情内伤,痰气上扰,气血凝滞所致。《素问◦至真要大论》说:“诸躁狂越,皆属于火”。《丹溪心法◦癫狂》说:“癫属阴,狂属阳,多因痰结于心胸间”。笔者认为此病本有痰与火,复加肝气郁结所致。 APS的中枢镇静、抑制作用相当于中药清心火、重镇安神作用,但无明显的化痰作用,使火去痰浊留恋不化反而变生它症。其亦缺少理气解郁作用。还易伤及脾肾之阳气,并有苦燥伤阴之弊。伤阴之多少,伤阳之轻重与药量大小及病人体质易感性有关。

APS所致高泌乳素血症最常见的临床症状为泌乳,中医古代医籍中无高泌乳素(HPRL)病名,但根据其临床表现可归属于“月经过少”、“月经后期”、“闭经”、“不孕”、“乳汁自出”范畴。 HPRL的病因复杂,溢乳为其特征性的表现。《女科撮要》曰:“夫经水,阴血也,属冲任二脉所主,上为乳汁,下为月水”。清代有记载溢乳的医案,指出其病机为血不循常道为月经,而反随肝气上入乳房为乳汁。根据中医诊断学理论及笔者临床总结,认为其发病机理如下:(1)肝气郁结,疏泄失常,气血逆乱,血不循常道化为月水而上逆为乳汁;(2)肝肾不足,冲任失养,经血不能按时满溢。水不涵木,肝失疏泄而溢乳;(3)脾虚痰湿阻滞,月经失调,脾虚统摄无权,乳汁自出;(4)肝郁化火,迫乳外溢。具体到某一病人,可能是单一病机,也可能多病机共存。治疗上应谨守病机、辨证施治。

辨证 根据抗精神病药物的作用机制及妇女高泌乳素血症复杂多变的临床症状,依据中医诊断学脏腑辨证和经络辨证理论,结合笔者 20年中医临床经验,回顾总结近 5年(2003～2008年)我院诊治的本类病例,找到其证侯分布规律,得出常见证型如下:

肝郁化火型 症象为溢乳或无溢乳伴胸闷胁胀、乳房肿块、口苦咽干、急躁易怒、心烦抑郁、胃胀纳差、夜寐不安、便秘尿赤,舌质红绛或有瘀斑、舌苔薄白,脉细偏数、弦或涩。

脾虚痰盛型 症象为溢乳或无溢乳伴倦怠懒言、胸腹胀满、嗜卧纳呆、心烦抑郁、形体肥胖、咳嗽有痰、大便溏或不爽,舌质淡、有齿痕,舌苔薄白或白腻,脉缓。

肝肾阴虚型 症象为溢乳或无溢乳伴头痛头晕、耳鸣眼花、腰膝酸软、记忆减退、寐差多梦,舌质淡或偏红、舌苔薄白,脉沉细。

这与罗宋平等所论证型一致[11],说明本病无论自然形成,还是药物所致,其中医的病理过程是一致的。

论治 肝郁化火型治则为疏肝、泻火、降乳。方药为生炒麦芽、白芍各 30g,丹参、夏枯草各 15 g,桃仁、丹皮、川芎、柴胡各 12 g,枳壳、香附、陈皮、栀子各 9 g,黄连、酒大黄、甘草各 6 g。脾虚痰盛型:治则为健脾、化痰。方药为生炒麦芽各 30 g,神曲、栝楼、鸡血藤各 15 g,人参、远志、杏仁、胆南星、补骨脂、川芎、茯苓各 12 g,香附、枳壳、陈皮、生姜各 9 g,甘草、半夏各 6 g,大枣5枚。

肝肾阴虚型 治则为滋肝益肾、降乳通经。方药为生炒麦芽各 30 g,麦冬、桂圆、酸枣仁、合欢皮、菟丝子、川芎、杜仲、枸杞各 15 g,山萸肉、熟地、白芍、茯苓、牛膝各 12 g,当归 9 g。

典型病例 患者苑某,女,23岁。主因服利培酮 4年,闭经 1年就诊。 4年前患者无明显诱因出现幻听,听到有人骂她及其家人,于是很愤怒,反骂对方,同时伴烦躁易怒,失眠,注意力不集中,不能上学,予利培酮4mg/d口服,症状消失,能上学,后逐渐减量,一年前自行停药,症状复发,予利培酮 2mg/d口服,症状不能控制,并出现停经,伴口苦干,便秘,尿黄,食欲差,体胖,乳胀,乳房无明显肿块,随来就诊。查激素六项泌乳素 128 μ g/L,余均在正常范围 ,舌暗红、苔黄,脉滑数。予肝郁化火型方 14剂,利培酮继用,火热之象明显减轻,精神症状消失。后结合脾虚痰盛型方加减,服药共3个月,月经来潮 1次 ,量较少 ,复查泌乳素 29 μ g/L。

体 会 笔者在临床治疗中发现抗精神病药物所致高泌乳素血症的病人中,肝郁化火证占 44%,脾虚痰湿盛证占 38%,肝肾两虚证占 18%。关于临床用药方面,应注意与个人体质、生理周期相结合,在辨证分型基础上,卵泡期宜加用滋阴养血药,黄体期宜加用健脾助阳药,排卵期、月经前可加活血通络药。病程长且用药量大、用药时间长者,患者易表现虚象或夹痰;病程短者以肝郁为主。临床实践中发现,泌乳素升高(＞ 150 μ g/L)不伴雌激素下降者,以肝郁化火痰阻为主,兼有脾虚;PRL＜150 μ g/L伴 E2下降者,属肝郁脾肾不足,尤其以不足为主[12,13];体型偏胖伴阴性症状者以痰为主。刘润侠等[14]通过临床研究认为柔肝健脾补肾法具有调节神经内分泌、降低催乳素、促进排卵及黄体生成的功能。

辨证论治是中医的灵魂,也是中医之所以科学的原因之所在,一种病症,虚实阴阳不同,治疗迥异,体现了治疗个体化;其复方组合,实现了驱邪不伤正,补虚不恋邪。笔者认为这可能就是多递质多受体作用于靶点,并且调整其相互之间的比例所产生的综合效果。倘果真如此,就可理解中医治病为什么副作用小,且能治本。中医独特的整体观念、辨证论治体系,使其在缓解抗精神病药物所致的副作用方面,具有更加广阔的应用空间。

就本病而言,研究其分型特点,探索各型用药规律,找到更适合的方药,是目前最现实且最有意义的工作。

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