王贤德 赵虎威 刘哈平 段 飞

陕西咸阳市第一人民医院神经外科 咸阳 712000

经后正中入路全椎板切除手术治疗椎管内肿瘤在临床上广泛引用,其切除过多的椎板、棘突,破坏椎管后部骨性结构,易导致术后脊椎椎体滑脱及变形。自2001-07～2009-07我们采用棘突保留椎板成形术显露并切除椎管内肿瘤58例,取得满意效果。

1 临床资料

1.1一般资料本组58例,男32例,女26例;年龄13～65岁。病程1～48月,平均 6.8月。其中:颈段7例,胸段24例,腰段21例,骶尾段6例。髓内肿瘤 7例,髓外硬脊膜下51例。肿瘤占据1至2个节段38例,3个节段 14例,4个节段5例,4个节段以上者1例,其中有4例呈哑铃型生长突入至胸腔。肿瘤类型:神经鞘瘤25例,脊膜瘤20例,皮样囊肿3例,畸胎瘤2例,室管膜瘤3例,脂肪瘤2例,蛛网膜囊肿4例。

1.2临床表现所有患者均有不同程度的疼痛症状及感觉障碍,颈段7例多表现为肩背部疼痛及上肢麻木等不适;胸段24例主要表现为下肢麻木无力,有束带感,有具体的感觉障碍平面,步态不稳;腰段21例表现为腰、腿疼及下肢麻木、无力感,步态不稳15例;骶尾6例表现为会阴部麻木不适,憋涨感,坐立时明显,其中3例伴有大小便功能障碍;下肢肌力下降42例;浅反射减退或消失46例;巴宾斯基阳性39例。神经损害按Frankel分级:B级3例,C级12例,D级35例,E级8例。

1.3影像学资料所有病例术前均行MRI检查,都能显示肿瘤的部位、大小及与周围组织、脊髓的关系,并能对肿瘤的性质作出初步诊断。其中神经鞘瘤T1加权图像呈略高或等信号,T2加权图像轻度增高;脊膜瘤T1加权图像呈等信号,T2加权图像呈高信号;室管膜瘤T1加权图像呈低信号,T2加权图像为高信号;脂肪瘤则表现为 T1W高信号,T2W 低信号。

1.4手术方法58例术前均依据手术体位在X线下对病变椎体段定位并标记。全身麻醉,取侧卧位或俯卧位,依标记线正中切开,严格分离两侧椎旁肌群,注意保留部分棘上及棘间韧带,牵开器牵开暴露病变节段椎板,铣刀铣开双侧椎板,骨剪楔形剪开病变节段棘突,完整取下椎板-棘突-韧带复合体,盐水纱布保护。常规切除椎管内各种脊髓肿瘤。肿瘤切除后严密缝合硬脊膜,必要时人工硬脊膜修补;复位取下的楔形“椎板-棘突-韧带复合体”,用7号丝线间断缝合相邻棘上及棘间韧带,充分固定椎板-棘突-韧带复合体,重建椎管后部骨性结构,植入12号有侧孔引流管常规硬脊膜外持续引流1 d,重叠缝合各层,术后采用俯卧位卧床24 h,手术切口压沙袋以防止脑脊液漏及皮下积液。术后卧床4～6周,支具保护下床活动3～6月。

2 结果

本组 58例全切肿瘤46例,次全切12例,其中呈哑铃型生长突入至胸腔4例有2例与胸外科联合手术,2例大部切除后行伽马刀放疗。病例随访1～3年,平均2年,除3例室管膜瘤,1例皮样囊肿,1例畸胎瘤及1例脂肪瘤复发,余52例患者术后原症状均明显缓解或消失,无椎管狭窄、椎体滑脱及脊柱畸形等情况发生。术后神经功能恢复按Frankel分级:B级1例,C级4例,D级8例,E级45例。所有病例术后6月均行X线或CT扫描复查,原手术段椎管结构完整,形态正常,无椎管狭窄。

3 讨论

对椎管内肿瘤,多数学者主张手术治疗[1]。早期明确诊断,完全切除,及时解除脊髓压迫是提高治愈率的关键。

传统后正中入路全椎板减压切除肿瘤的手术方式虽然可以很好的显露肿瘤,便于完全切除肿瘤,减少对脊髓的副损伤;但由于其广泛切除椎板和棘突,破坏椎管后部骨性结构,严重影响脊柱的稳定性。有实验证明,椎板切除后腰椎总体稳定性明显减弱,在轴向载荷下位移量较对照增加47.2%,椎体前缘及两侧压缩应变值增加39.9%,在压缩及扭转复合载荷下其应变量增加47%[2]。此外,椎板切除后,因硬膜囊及神经根与周围肌肉等粘连在一起,易压迫牵拉硬膜及神经根,形成医源性椎管狭窄症,导致手术效果不佳。

随着材料科学的发展,椎弓根螺钉固定在临床上得到了广泛的应用,但螺钉松动、断裂和拔出等并发症时有发生,起不到维持脊柱的稳定性,脱落、断裂物又可形成新的脊髓压迫,使得患者在不得不承受高额的医疗费用的同时,还面临着再次手术的风险。

采用单侧半椎板、次半椎板切除入路显微镜下切除椎管内肿瘤[3-4-5],取得了较理想的效果。但因为其椎板切除范围较小,手术视野偏小,肿瘤显露不充分,尤其是肿瘤体积过大、过长时更不易充分显露,因而导致切除肿瘤难度加大,所以有其严格的局限性,只适用于体积较小长度不超过3个椎板,且位于髓外大部分偏向一侧生长的肿瘤。

我们自2001年以来,对椎管内肿瘤采用棘突保留椎板成形术显露并切除肿瘤,取得较满意的效果,在充分显露完整切除肿瘤的同时,还保护了脊柱后部结构的最大完整性,复合Denis关于脊柱稳定性的三柱理论[5]。该手术的关键点在于:1.术前透视精确定位,透视时严格依据手术体位定位,这决定手术成败;2.术中暴露棘突椎板时应保留部分棘上、棘间韧带,便于术后稳固固定复合体;3.截取棘突时应保证复合体棘突长度大于椎板长度,呈楔形,以保证术后复合体不会移位而导致医源性狭窄的可能。4.术后严格卧床4～6周,以利于骨痂形成,骨性愈合。

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