匡卫平 黄红星 郭田生 蔡 溢 李 波 朱 勇 周 彬 陈小峰

湖南省脑科医院神经外科 长沙 410007

我院开展脑立体定向手术治疗难治性精神分裂症有20多年,主要是采取射频毁损双侧扣带回、杏仁核、内囊前肢,尾状核下束、内侧隔区。2005-05～2008-05,我院对126例难治性精神分裂患者实行了脑立体定向手术,主要射频毁损双侧伏隔核,收到较好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本组男95例,女31例;年龄18～52岁,平均26.6岁;平均住院 5.3次;平均病程6.9 a。全组病人有严重伤人毁物,幻觉妄想明显,拒药,无法管制,经精神科专家诊断为精神分裂症。脑电图或脑地形图、心电图,胸片、心电图等检查无异常,头部CT检查16例轻度脑萎缩,4例脑室扩大。所有病例符合全国精神外科协作组关于现代精神外科手术治疗的要求。术前术后应用临床整体印象量表、简明精神病评定量表、阴性和阳性综合量表以及智能、记忆、神经心理测定对治疗效果进行评估。

1.2方法手术前后进行针对性的心理治疗,关心体贴病人,赢得病人合作。用螺旋CT或M RI用2 mm薄层扫描。按伏隔核X:12 mm,Y:23 mm,Z:-4 mm;扣带回X:5～6 mm,侧位片额角尖向后10～20 mm,侧脑室上 1～5 mm;杏仁核X:19～21 mm,Y:8 mm,Z:-14.5 mm,计算出靶点中心位置。手术采用局麻或加静脉麻醉。于眉心上10 cm,中线旁2.5 cm处行颅骨钻孔,十字切开硬脑膜,安装Leksell定向仪。用美国FHC微电极电生理、用德国Neuro-N50射频仪测声阻抗、电刺激以及45度可逆性毁损、并依据心率和呼吸变化验证靶点与调整靶点。射频仪对双侧伏隔核各采取75℃、60 s的毁损,造成6 mm×6 mm×8 mm大小的毁损灶,并根据病人症状的不同,加用双侧杏仁核、扣带回或内囊前肢靶点毁损治疗。术后给予抗精神病药物巩固治疗,继续进行针对性心理和康复治疗。

2 结果

按1988年全国精神外科协作组关于精神外科手术治疗效果的评定方法和标准,近期疗效为:痊愈19例(15.08%),显著进步59例(46.83%),好转 36例(28.57%),无效 12例(9.52%)。3例无效者6个月后行第二次手术,疗效为显著进步。术后每日用药量折合氯丙嗪,平均为122.6mg,有5人未用任何药物,病情稳定。手术后1周内61例嗜睡,44例出汗多,25例小便失禁,3例轻偏瘫,出院时无瘫痪和死亡病例,1例术后22 d发现左额颞慢性硬膜下血肿。

3 讨论

本组126例精神分裂症患者,行129次手术,有效率为90.48%,尤其对冲动行为的控制及情感调节有显著效果,有的手术后立即见效,而且对大部分幻觉有效。在围手术期结合有针对性的心理治疗对思维障碍,妄想也有较好的改善。手术治疗精神分裂症效果肯定,应配合药物,心理,康复等多方面的治疗[2-5]。我院手术疗效较国内统计的66%～82%[1]疗效高,原因有5个方面:选择精神病例,以有冲动行为及情感障碍者为佳[4-7];围手术期进行有针对性的心理治疗,促进患者对疾病的认识,说明服药治疗的必要性;术中依据电生理、声阻抗,以及可逆毁损出现的心率呼吸变化对靶点精确定位;术后选用适当的抗精神病药物治疗,忧郁者用舒必利治疗,其余一般用氯氮平治疗;根据症状学原理以及神经递质平衡理论选择联合靶点多靶点毁损治疗,一般16～20次毁损。但是疗效痊愈者甚少,仅7.44%,术后需要小剂量药物巩固和康复。

手术治疗难治性精神分裂症的理论依据是当前国际流行的:精神疾病的发病与多巴胺(DA)/5-羟色胺(5-HT)神经递质的平衡有关。结合既往治疗的敏感药物、核心症状与神经递质和受体的关系、受体在脑中的分布情况来选择相关治疗靶点(伏隔核为主、联合用杏仁核复合体、内囊前肢,尾状核下束、内侧隔区、或扣带回等,进行不同靶点组合)。如以幻觉、妄想、冲动、攻击行为为主的精神分裂症,其发病的机制可能是多巴胺功能亢进所致[3]。在中脑边缘多巴胺系统中,伏隔核作为该通路的功能中心,是精神病治疗的重要靶点。抗精神药物减弱多巴胺的传递效应,其效价与D2受体阻滞效应呈线性相关,D2受体是抗精神药物的主要作用部位。突触前多巴胺神经元还有一种抑制性自身受体,这种受体既控制着电发放的频率,又控制着多巴胺的过量释放,这是抗精神药物作用的第二个部位。伏隔核及多巴胺系统的其他投射区均接受来自杏仁核和海马的传出纤维,再发出投射至额叶、下丘脑和隔区,这些区域正是与上述受体有关的精神分裂症相关脑区。伏隔核作为运动、情绪和情感之间的纽带,是处理与情感有关信息的过滤器或闸门,也是处理来自额叶皮质、下丘脑和海马一些记忆信息投射的过滤器或闸门,从而把信息转化为运动。认知障碍是精神分裂症的核心症状,伏隔核与皮层的认知过程和精神分裂症的病理生理有关。伏隔核与脑内其它结构的复杂纤维联系决定了其功能的多样性。现在研究表明伏隔核具有行为调控、镇痛作用、参与精神分裂症的产生、药物成瘾、学习记忆和心血管活动的调节及运动活动的调节功能[2-3,6]。大鼠伏隔核毁损后的记忆与正常组比较无显著差异,提示伏隔核毁损对已获得的记忆影响不大。

精神分裂症的立体定向手术时间长,患者配合性差,而全麻手术不利于术中观察病人反应,也不利于精确调整靶点,术前加强沟通,尽可能让患者知情同意,使其配合在局麻下进行手术,对于调整靶点,及时发现不良反应,提高疗效都有作用,因此,术前加强医患沟通,赢得病人信任与配合相当重要。我们发现多数病人杏仁核靶点向内下方调整时,患者电生理无明显变化、但声阻抗降低、可逆毁损所出现的心率呼吸改变比较典型,术后疗效也较显著,与王晓峰等的结论相同[7]。对有严重冲动行为者,术中最好先毁损杏仁核,因为杏仁核靶点少,治疗时间短,且治疗后患者将出现心情平静、治疗变得合作、而且大部分病人开始进入睡眠状态,便于后面的治疗。手术靶点的选择不是越多越好,应该以伏隔核为主,依据精神病的症状群及其严重性适当加用相关靶点,越少越好,可以降低术后不良反应。

术后患者对药物的敏感性提高。以前大剂量及联合用药无效者,术后平均用量换算成氯丙嗪为122.6 mg,为术前的1/4～1/3即有明显效果,且不易出现药物不良反应。因此用药应小剂量开始缓慢加量。

通过精选的病例若手术治疗无效,1个月后可再次手术治疗,仍然有效,因此不要轻易放弃。手术治疗有效者,以后复发,第二次手术时见颅骨钻孔处头皮下组织与硬脑膜粘连较严重较且血管丰富。我们认为复发者可再次手术治疗,本组3例术后1年复发,再次手术治愈,应注意彻底止血。

术后部分病人出现嗜睡,多汗,小便失禁,一般3～7 d可以恢复,本组有3例出现轻偏瘫,CT发现毁损灶旁脑组织水肿明显,15 d后恢复正常,无死亡病例,伏隔核毁损手术治疗精神分裂症是安全有效的。

[1]蒋大介,杨国原编.实用神经外科学[M].上海:上海科技出版社,1990:578-584.

[2]张秀娟,徐满英﹒伏隔核功能的研究进展[J].哈尔滨医科大学学报,2002,8(36):334.

[3]尹乾坤,王晓峰,李拴德﹒伏核毁损对精神分裂症大鼠行为和纹状体多巴胺含量的影响[J].中国临床康复,2003,7(15):2 146.

[4]常义﹒精神病的外科治疗[J].功能性和立体定向神经外科杂志,1990,392:32.

[5]匡卫平,黄红星等﹒难治性精神分裂症脑立体定向手术治疗的临床分析[J]﹒中国医药月刊,2004,4(3):325-326.

[6]bllman MS.Symptomatic and functional outcome of streotactic ventralis lateralia thalamotomy for intention tremor[J].Neurosurg,1992,77(2):223.

[7]王晓峰,姜克明,李拴德,等﹒立体定向不同靶点组合治疗难治性精神病[J]﹒功能性和立体定向神经外科杂志,2003,4(16):199-202.