吴国彪

南方医科大学附属新会医院神经外科 新会 529100

我科2005-01～2009-12共手术治疗215例60岁以上老年高血压脑出血患者,总结其诊断分型、手术适应证与手术方式的关系,现报告如下。

1 对象与方法

1.1临床资料男136例,女 79例;年龄60～70岁 128例(59.5%),＞70～80岁 83例(38.5%),＞80岁 4例(2%)。出血部位:壳核 118例(55%),大脑半球皮质26例(12%),丘脑35例(16%),脑桥 19例(9%),小脑 17例(8%)。格拉斯哥评分3～4分38例(18%),＞5～8分162例(75%),＞9～10分15例(7%)。血肿量40～150 mL。

1.2手术治疗手术适应证:(1)病人呈嗜睡状态,临床状况二级;(2)出现脑疝、临床状况三级的病人;(3)保守治疗过程中意识障碍状态逐渐加重并出现局灶性损害体征;(4)大脑半球出血＞30 mL,小脑出血＞10 mL,中线移位＞8 mm,脑室、脑池受压明显;手术方式分为骨瓣成形开颅、钻孔扩大骨窗和钻孔穿刺抽吸血肿术。对于出血量大,位置较深,中线移位明显,有脑疝形成,小脑出血的病人,采取骨瓣成形开颅,严重者甚至去大骨瓣减压;病情较轻,出血量不太大的皮层下或壳核出血采用钻孔小骨窗法;对于出血量大,年龄＞80岁,伴有心肺功能障碍、有糖尿病等病史的病人采用钻孔穿刺抽吸术。血肿破入脑室的行脑室穿刺引流,术后做腰大池引流。

2 结果

死亡49例(23%),自动出院 12例(5.6%)。术后并发症:肺部感染109例(51%),上消化道出血 76例(35%),急性肾功能衰竭34例(16%),泌尿系感染42例(19.5%),压疮11例(5%),切口不愈7例(3%)。

3 讨论

高血压脑出血的发病机制被认为与脑血管受损、微动脉瘤破裂出血、脑软化有关,特别当血压波动较大时容易破裂出血,而外侧豆纹动脉最容易破裂出血,本组病人壳核出血55%,与外侧豆纹动脉出血有关。

手术治疗的目的在于降低颅内压、清除血肿、止血,令受血肿压迫的神经恢复功能,减轻和预防各种并发症。手术方式基本采用开颅去大骨瓣清除血肿、钻孔小骨窗清除血肿、钻孔穿刺血肿抽吸术、脑室外引流术等,术后均进行腰大池引流术。对于手术时机,有学者认为手术与否对抢救成功率无显著差别,而马景鉴等主张超早期手术[1],尼占洪通过对172例高血压脑出血患者临床分析,认为超早期手术治疗可以提高高血压患者生存率和康复率[2]。我们认为老年病人之间存在着个体差异性,决定手术时必须考虑患者的身体不利因素,亦要具体分析病人的耐受情况,让有条件的病人不失时机的手术治疗,决不可因年龄大就放弃手术机会,也不能一刀切的采取超早期的手术治疗。手术方式的正确选用同样重要:(1)对于幕上出血＞40 mL,幕下出血＞10 mL,位置较深,中线移位明显,有脑疝但形成时间较短,内科保守治疗期间意识逐渐转差,小脑出血的病人,采取骨瓣成形开颅,严重者甚至去大骨瓣减压。优点是直视下可以彻底止血、清除血肿;缺点是需要全身麻醉,创伤大,心肺负担重,脑组织损伤后水肿严重,具有一定的危险性。有学者认为内科治疗与开颅手术的死亡率无显著性差异,我院统计此类病人死亡率分别为37%、22.5%,手术后的死亡率是明显减少;(2)病情较轻,出血量不太大的皮层下或壳核出血采用钻孔小骨窗法,优点是对正常脑组织损伤小,手术时间短;缺点是术野小,深部止血比较困难。本组中此类手术后并发症死亡仅3例,如此理想的效果除了此手术方法因素外,病例的选择起了关键作用;(3)对于出血量大,昏迷程度深,年龄＞80岁,伴有心肺功能障碍、有糖尿病等病史的病人主张钻孔穿刺抽吸术,优点是操作简单、创伤少,对减轻颅内压有帮助。但由于不能一次抽净血肿,对减轻脑组织的压迫只能是暂时的,有再出血的风险。

对比三种高血压脑出血手术治疗,我们认为年龄不应该是重要因素,手术时机、手术方式的选择与并发症的预防才是至关重要。脑出血发病超过6 h,血肿的急性压迫、继发脑水肿、酸中毒等病理变化使脑组织损伤不可逆转,对出现昏迷逐渐加重的病人,应坚决超早期手术;而对于血肿量较大,意识状态仍清醒的病人就不必超早期手术,可以保守治疗或出血12 h后选择钻孔抽吸血肿。老年病人术后并发症多见再出血、肺部感染、上消化道出血、泌尿系感染、脑心综合症、癫发作、脑积水、水电解质和酸碱平衡等,也是造成病人死亡的主要原因。本组病人术后都采用腰大池引流,引出蛛网膜下腔血性脑脊液,减轻脑水肿,预防脑积水,本组未出现脑积水。同时,术后严格控制血压是病人能否病愈的关键。王宏涛研究认为,严格稳定控制血压是预防术后再出血的关键[3]。抗生素、黏膜保护剂的合理应用,血糖、血压、肾功能、心电血氧持续监控是病人向好的方向转归的保障;而良好的术后护理,如定期翻身拍背、口腔护理、会阴护理等是影响预后的重要因素。

[1]马景鉴.自发性小脑出血手术适应证的探讨[J].中国神经精神疾病杂志,1989,15:133

[2]尼占洪.超早期外科治疗高血压性脑出血[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(9):84-85.

[3]王宏涛.高血压脑出血微创术后再出血16例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(9):92-93.