张新海 胡伟 孙敏

·临床交流·

双带蒂肌骨膜瓣-骨粉-外耳道皮瓣填充乳突腔技术

张新海 胡伟 孙敏

我科在开放式乳突手术(经典乳突根治术和伴乳突根治鼓室成形术)中应用双带蒂肌鼓膜瓣-骨粉-外耳道皮瓣填充乳突腔技术(缩腔技术)治疗胆脂瘤中耳炎68例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2006年8月至2008年12月我科收治胆脂瘤中耳炎患者68例(68只耳)，其中男性33例，女性35例；年龄15～63岁，平均(32.4±2.19)岁；病程2～30年。依据耳流脓、鼓膜穿孔、听力下降等表现，结合耳内镜检查鼓膜缘及鼓室情况，中耳CT检查和术中探查等确诊。

1.2 方法 缩腔技术包括：双带蒂肌骨膜瓣的制作，骨粉使乳突术腔圆钝化，外耳道皮瓣制作。距耳后沟1.5 cm处作皮肤切口，暴露乳突肌骨膜，平颞线和外耳道口下方向后切开肌骨膜，连接前方上下切口，形成蒂在后的肌骨膜瓣；在中间纵形切开，形成双带蒂肌骨膜瓣。作包括外耳道上、后、下壁皮肤的内外切口，内切口距鼓环1 mm，外切口平骨性外耳道口，连内外切口上端，形成蒂在下的外耳道皮瓣(附4页图①)。在磨开乳突腔之前留取健康皮质骨粉备用；清除中耳胆脂瘤上皮和鼓室病灶。探查咽鼓管不通和(或)感音神经性聋36只耳行乳突根治术，余32只耳行伴乳突根治的鼓室成形术。骨粉充填乳突尖、上鼓室前隐窝、窦脑膜角等凹陷，获得圆钝术腔。双带蒂肌骨膜瓣分别向上下拉开，如有张力可在蒂部存在张力侧切开 (勿超过1/2)减张，铺入圆钝乳突腔，与颞肌筋膜和外耳道皮瓣相连。切开外耳道口后缘2 mm，半月形剪去1块皮下软骨，耳甲成形后术腔放入明胶海绵，外耳道口放碘仿纱条，抗生素应用10 d后抽出纱条。随访期间无需乳突腔清理。

1.3 干耳标准 乳突腔鳞状上皮覆盖，且光滑无创面，黏膜无炎性渗出。

2 结 果

随访14～36个月；68只耳均获得干耳，术腔完全上皮化时间3～6.5周。术腔酷似一个大的外耳道(附4页图②)。其中2例鼓膜遗留穿孔，鼓室潮湿，但圆钝乳突术腔上皮化好，干耳。无乳突腔再感染及胆脂瘤复发。无并发症。

3 讨 论

开放式手术治疗胆脂瘤中耳炎可有效改善听力，且发病率低，但是由于乳突术腔较大，愈合时间较长，而且有再感染可能。开放式手术同时行乳突腔填充则是较好的选择。乳突腔填充缩短了干耳时间，提高了干耳率，减少了术后乳突腔再感染，维持了外耳道正常生理功能等。乳突腔充填材料有：自体骨粉、肌肉、脂肪、带蒂肌瓣、软骨、同种异体骨以及生物材料如生物陶瓷、羟基磷灰石等，以上材料均存在相应的不足。

耳后带蒂肌骨膜瓣血供丰富，其下方有来自耳后动脉及枕动脉分支，上方有来自颞浅动脉分支，各动脉间相互交通，有良好的血液循环[1]。姜学钧等[2]利用“U”形肌骨膜瓣结合乳突皮质骨等填塞乳突术腔；Ramsey等[3]应用下部带蒂的骨膜和外耳道皮瓣结合骨粉填塞乳突腔；但肌骨膜瓣面积有限。笔者将肌骨膜瓣切成两页，并向上下拉开，扩大面积，减张后拉动范围更大，充填面积更广，既为乳突腔上皮化提供稳定界面，又有缩腔作用。乳突皮质骨粉为理想的填塞材料[4]；健康骨粉填塞乳突尖、上鼓室前隐窝、窦脑膜角等凹陷，使术腔圆钝化，基本接近外耳道形态；避免长时间后凹陷处堆积痂皮，造成感染。外耳道后壁皮瓣在维持新外耳道生理功能方面起到很重要作用，并可防止肉芽增生所致术腔狭窄，应保持其完整。缩腔技术优点明显：术后形成一个稍大于正常外耳道的稳定的新外耳道。

缩腔技术是乳突填塞理想术式。利用肌骨膜瓣血供丰富、面积足够大和骨粉稳定的优点，维持外耳道生理功能，缩小术腔。缩腔技术取得较好疗效的同时，取材方便，在同一术野完成操作，不增加手术损伤。

[1] 毛驰,俞光岩,彭歆,等.192例头颈部游离组织瓣移植的临床分析[J].中华整形外科杂志,2002,18(2):104-106.

[2] 姜学钧,鲁亚莉,石阳.乳突腔充填术在开放式鼓室成形术中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(8):363-365.

[3] RAMSEY M J, MERCHANT S N, MCKENNA M J. Postauricular periosteal-pericramial flap for mastoid obliteration and canal wall down tympanomastoidectomy[J].Otol Neurotol,2004,25(6):873-878.

[4] 刘阳，孙建军,林勇生,等.中耳乳突外科中的自体骨粉乳突填充与外耳道成形[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(7):475-477.

(本文编辑 杨美琴)

安徽省阜阳市人民医院耳鼻咽喉头颈外科 阜阳 236003

张新海(Email:13615581165@139.com)

2010-03-09)