李一壮

·专家笔谈·

小切口手法白内障摘出术的历史和现状

李一壮

小切口手法白内障摘出术(manual small incision cataract surgery，MSICS)是相对于传统白内障囊外摘出术(extracapsular cataract extraction，ECCE)而言的，是切口较小的一种手法白内障囊外摘出术。20世纪80年代末MSICS开始出现时，其切口长度(切口末端两点之间的直线距离，而不是弧度的长度)[1]为5～8 mm，相对于切口长度为11～12 mm的传统ECCE而言，MSICS 不仅切口趋小，而且使无缝线、自闭式切口成为可能，当时将此称为“小切口”手法白内障摘出术[2]。随着手术技术的发展，有学者[3]将长度为4.0～5.5 mm的手法切口称为小切口，5.5～8.0 mm的切口称为中切口。也有学者[4]将巩膜隧道切口分为大切口(7～9 mm),小切口(5～6 mm),微切口(3～4 mm)。大切口需要缝合，小切口一般需要把晶状体核分成2块或2块以上，微切口适合可折叠人工晶状体的植入，微切口手术很好地代表了现代囊外白内障摘出术的含义，其效果与超声乳化白内障摘出术(phacoemulsification，Phaco)相似。

MSICS是基于巩膜隧道切口的理念而存在的[5]。1983年Kratz将白内障手术切口从角膜缘切口改为巩膜切口，被认为是1753年Daviel设计出白内障囊外摘出术后的首个离开角膜缘的切口[4]。1984年Girard和Hoffman最早将Kratz使用的这种位置靠后的切口命名为“巩膜隧道切口”，并确切地指出从角膜进入前房的切口位置，1989年Ernest提出对于有三个平面的巩膜隧道切口而言，内侧角膜瓣有单向阀门的作用，因此切口具有自闭功能[2]，次年Singer[6]推广反眉形巩膜隧道切口，以减少手术引起的角膜散光。

MSICS通常包括以下步骤[4]：(1)制作手术切口；(2)截除前囊膜；(3)水分离或伴水分层；(4)晶状体核游离到前房；(5)晶状体核的处理和娩出；(6)皮质处理；(7)闭合切口。其中切口的制作，游离晶状体核至前房及晶状体核的处理是MSICS区别于传统ECCE及Phaco的主要不同之处，也是MSICS的关键步骤。

1 MSICS的手术切口

巩膜隧道切口形态各异，其中反眉形巩膜隧道切口手术源性散光最小，最适合MSICS的切口[6]。MSICS手术切口的设计除了要考虑散光因素外，还需考虑手术方式、晶状体核的硬度及角膜内皮细胞情况等[1]。

2 晶状体核游离到前房

将晶状体核游离到前房可以通过旋转核至前房，核翻转术，注水法，或者用针头弯成鱼钩状将其钩至前房等[7]，进行该步骤前，应充分水分离和水分层[8]。

晶状体核旋转入前房常用方法有单手法和双手法[7]。单手法是用晶状体调位钩顺着核的表面滑向9：00～12：00处的赤道部， 钩住赤道部的后缘，把钩子往上翘， 当看到晶状体核赤道部脱出囊口时，把钩子托着赤道部逆时针方向转动核，使核的一侧脱出囊袋，嵌顿在囊口，然后逆时针方向把核完全托出囊袋，进入前房内。双手法是用两个器械交替托转晶状体的后表面，将核旋转入前房。

核翻转术是近年在印度防盲手术中产生的一种术式[8]。核翻转术适用于软核，用黏弹剂注射针头在9：00处前囊膜下注入黏弹剂或平衡盐溶液，使3：00处核从囊口翘出，继续压9：00处核，边压边将黏弹剂注射针头从9：00处顺着后囊膜移至3：00处，核完全翻转，即核的后表面对着角膜内皮侧，核的前表面对着后囊膜。其技术要点在于撕囊口大于5.5 mm,并且注意应用黏弹剂来保护角膜内皮。

鱼钩法是用26 G或者30 G针头弯成鱼钩状，利用水分离使核靠近切口的一侧浮起，旋转核向切口靠近，在核的前后方注入黏弹剂，将鱼钩伸至核和后囊之间，旋转鱼钩并将尖端伸入核的中央，直接将核从囊袋内钩出来[9]。

3 晶状体核的处理

3.1 晶状体核完整娩出 完整娩出晶状体核所需切口较大，使用的技术有以下4种。

3.1.1 Mini-Nuc技术 Blumenthal和Kansas[4]报道的Mini-Nuc技术特点是术中使用前房维持器，利用平衡盐溶液瓶的高度来控制眼内压，前房内操作少。采用巩膜袋形隧道切口，大小依据晶状体核而定。接入前房维持器的切口为位于6：00处的透明角膜隧道切口。水分离后旋转核使其部分或全部脱入前房，将滑板放置到核的后方，用McPherson镊向隧道后缘方向间断施压于滑板，使晶状体核从隧道中出来。晶状体核通过隧道时，摩擦力使核周围的软核和皮质脱落，使娩出的核最小化，因此称为Mini-Nuc技术。

3.1.2 三明治技术 主切口为位于12：00处的自闭式6 mm眉形隧道切口，距离角膜缘1.5 mm，内切口长8～9 mm，侧切口位于9：00处，水分离后，将晶状体核旋转入前房后，核的前后方注入黏弹剂，将前表面为波浪形状的晶状体圈匙放在核的后方， Sinskey钩放在核的前方，两个器械夹住核将其娩出[5]。该技术的优点在于前房对核的操作较少，适用于悬韧带脆弱的过熟期白内障以及硬核的摘出[5]。

3.1.3 注水圈套器法 主切口为长5.5～7.0 mm的自闭式直线形或眉形隧道切口，将晶状体核游离入前房，核的前后方注入黏弹剂，将宽度为5 mm、前端有1～3个小孔的注水圈套器连接到注射器上，注水圈套器伸至核的下面，将圈套器往回收，待核的上极进入隧道后开始注水，同时下压巩膜隧道切口后缘，将核托出。对于棕黑色硬核，可以将切口扩大至7 mm，或者不扩大切口而直接在巩膜隧道内将核切开，然后将核块推回前房内，长轴对着切口，用注水圈套器将其娩出[10]。注水圈套器法是一种结合了机械和水流压力将核娩出的无缝线白内障摘出技术，特别适用于较软的核。优点是使用单个器械，术中前房一直存在；缺点是在放入圈套器和娩核时，有虹膜根部离断、后囊膜破裂及悬韧带断裂等危险。

3.1.4 鱼钩技术 用30 G的针头制成的鱼钩。主切口位于12：00处，外切口长6～8 mm，距离角膜缘2 mm，内切口稍宽，水分离后用前述鱼钩法将核从囊袋内娩至眼外[9]。该技术娩核时除了鱼钩外无需其他器械，直接用鱼钩将核从囊袋内通过隧道移至眼外，减少了在前房内的操作，手术时间短；缺点是巩膜隧道切口较大，引起较大角膜散光，娩出软核困难。

3.2 晶状体核切开娩出 1983年Keener应用金属圈套器切核法，将核切成2块；Kansas和Sax[11]报道了手法劈核技术；随后文献相继报道了不同的碎核方法，利用各种技术和不同的器械将晶状体核切开后娩出，所需的手术切口明显减小。

3.2.1 手法劈核 Kansas首创了三分切核器劈核法，由Francisco和Gutierrez完成了娩核的设计。此外，Blumenthal和Kansas[12]还发明了用劈核刀和垫板的单劈法，将晶状体核游离到前房，垫板放在核的后方，劈核刀从核的前方中央向下劈，将核劈成2块，或者三劈法，用三分切核器将核劈成3块，再用特制的镊子将碎核块分别夹出。该技术的优点是劈核刀体积小，进入前房更容易，在前房占用的空间小，操作更方便。缺点是劈核术在手术技巧不熟练时容易损伤眼内组织；双手用力不均匀时，核从垫板上容易翻转滑脱，致后囊膜破裂。此外还需注意用黏弹剂保护角膜内皮，因为核浮于前房,劈核刀(器)离角膜内皮很近,劈核过程中可能会伤及内皮。

笔者[13]改进了上述劈核技术，在圈垫式劈核技术中应用了特制的圈垫器，圈垫器呈椭圆形，大小为3 mm×8 mm，背侧光滑,腹侧曲率与晶状体后表面曲率基本一致,并有横向齿槽。主切口为位于12：00处的巩膜隧道切口，外切口为长3.5 mm的大弧度眉形切口，位于角膜缘后1 mm，内切口长4.5 mm，位于透明角膜内1.0～1.5 mm,侧切口位于9：00处透明角膜缘。水分离和水分层后，双手法将晶状体核旋拨至前房，再次注入黏弹剂，伸入圈垫器在核的后方，使晶状体核后极部稳坐于圈垫器内，用劈核刀将核劈成3 块，随圈垫器娩出嵌在圈垫器内的中间核块，三明治法将两侧核块分别娩出。

此技术的优点是巩膜隧道切口的长度和宽度更小，大弧度的外切口可限制角膜垂直径线的变化降低手术源性散光，外切口更接近于角巩膜缘而有利于切口的愈合和稳定。外切口的一次成形，更有利于手术操作的顺利进行。此外，特殊设计的圈垫器可使晶状体核后极部稳定于圈垫器内,既减少了器械在眼内所占的空间,又使晶状体核固定,避免劈核时滑动，减少了手术并发症，而且圈垫器本身具有良好的光反射性，所以即使在硬性晶状体核下亦可显示其轮廓，有利于术者准确劈核，将晶状体核劈成2块或3块。

3.2.2 象限咬切法 Akura等[14]报道了象限咬切法，巩膜隧道切口位于角膜最陡峭的子午线上，外切口长5.5～6.5 mm，距离角膜缘1.0～1.5 mm，内切口进入透明角膜内1.0～1.5 mm，一个侧切口距离主切口90°或180°处。水分离、水分层后，将核拨至前房，用咬切器将切口附近的1/4核咬切掉并移至眼外，将有孔圈套器连接到装有黏弹剂的注射器上，圈套器伸到剩余3/4核的后方，不断注入黏弹剂，使剩余核的一个角进入隧道内并逐渐从隧道内旋转出来。

该技术的优点在于碎核时咬切器进入眼内较浅，可以单手操作，比双手劈核法操作更简单。娩出剩余3/4核时始终围绕核的半径旋转，所以其切口大小与双手劈核法相似。娩核时不断注入黏弹剂可以维持前房深度，向后推压后囊膜，从而减少了对角膜内皮细胞的损伤和后囊膜破裂概率。缺点是术中黏弹剂使用量较大(1.9 mL)，大的硬核用此法操作困难。

3.2.3 圈套器切核技术 Keener[15]应用了不锈钢丝圈套器切核技术后，就有学者[16-17]用尼龙线代替不锈钢丝制成单线圈圈套器或双线圈圈套器进行切核。Kongsap[16]使用一根4-0尼龙线穿过20 G钝头针形成单线圈，主切口为长5～6 mm颞侧透明角膜切口，侧切口位于左眼2：00处或右眼7：00处，水分离、水分层后，用Simcoe 注吸针头将晶状体前表面皮质碎片吸除，前房内注入黏弹剂，用2个Sinskey钩将核旋转游离到前房，在核的后方伸入尼龙线圈，借助晶状体调位钩或者Sinskey钩将线圈套在核上，向外拉尼龙线，核被切成两半，用2个Sinskey钩将核块娩出，术毕用10-0缝线缝合主切口1针。

该技术的优点是尼龙圈套质地柔软、无利刃，不易伤及眼内组织；缺点是由于尼龙线较柔软、将核圈入线内并非容易，对较硬的核(Ⅳ级核)切割较困难，一般只用于Ⅲ级以下的核。

3.2.4 预劈核技术 Akahoshi[18]发明的预劈核技术是在超声乳化晶状体核之前用碎核镊或者Akahoshi镊将晶状体核劈成4块，从而使核的乳化变得更简便。

Wiriyaluppa和Kongsap[19]将预劈核技术应用于MSICS中，主切口为长5～6 mm的颞侧透明角膜切口，右眼侧切口位于7：00处和11：00处，左眼侧切口位于1：00处和5：00处，水分离、水分层后，前房注入黏弹剂，从侧切口伸入Sinskey钩于透明角膜切口对侧前囊膜下，用以稳定核，将碎核镊从主切口伸到核的中央，末端伸入核内，慢慢打开镊子，将核劈成2块。前房内注入黏弹剂，将核块移到前房，用角膜镊和Sinskey钩将核块娩出，此时一个侧切口连接前房维持器冲出皮质，术毕主切口以10-0线缝1针。

该技术的优点是可在囊袋内进行碎核，对前房的操作少，对角膜内皮细胞损伤小；缺点是碎核镊尖端在进入核内时，有穿破后囊膜及损伤悬韧带的危险。不适用于大的晶状体核或伴有半脱位的晶状体核[19]。

3.2.5 multi-phacofragmentation技术 multi-phacofragmentation技术采用的器械包括一个球拍形状的切核器，长8 mm，宽2 mm，分成4个2 mm×2 mm格子和一个垫板，长8 mm，宽2 mm[20]。主切口为位于12：00处，长3.2 mm的透明角膜切口。水分离后将核游离到前房内，在核的前后方注入黏弹剂，将垫板放至核的后方，切核器放至核的前方，切核器向后方施压，直至这部分核被分成4块，借助垫板，将留在切核器中4个核块用三明治法娩出，重复以上动作，直至所有的核都成为碎块娩出。两个分左右手的器械用来将残余的核块移至前房中央便于进一步碎核。术毕用10-0缝线进行1针“X”形缝合。

Gutiérrez-Carmona[20]应用该法对50只眼进行了研究，术中轻微的一过性前房出血发生率为4%，术后角膜水肿发生率为10%，虹膜炎发生率为4%，高眼压发生率为6%。术后3个月时，角膜内皮细胞数量与术前相比没有明显变化。术前角膜散光为顺规散光，平均为0.52 D，术后3个月中角膜散光仍为顺规散光，但散光值不断降低，有向逆规性散光发展的趋势，至术后第3个月，散光值为0.21 D。他认为术后散光较为理想，与术前角膜散光为顺规散光，且切口位于12：00处，大小为3.2 mm有关。从该研究中可见10-0的1针缝线并没有阻止术后散光向逆规方向转变。

此项技术的特点是一般软核都可以通过3.2 mm的透明角膜切口娩出，术中无需扩大切口；但对硬核操作仍较困难。

3.2.6 双刀平面劈核法 卜继普和邹玉平[21]根据平面几何学及杠杆原理自行设计了两把微型刀，一把是劈核刀， 另一把是平面刀。双刀平面劈核法是利用双刀在同一平面上操作，即劈核动作保持水平，劈核器械始终在核中间操作，可将Ⅲ级以上的硬核一分为二。

本法使用的切口为12：00处4.5 mm自闭式直线形巩膜隧道切口，3：00处和9：00处各有一个侧切口。充分水分离后，将晶状体核前及部分核周边皮质冲出眼外。注入黏弹剂，将核游离至前房内。核前、后方再次注入黏弹剂，劈核刀和平面刀分别从两侧角膜缘侧切口向心性刺入晶状体核赤道部, 调整进刀方向, 稍用力穿过核中心刺向对侧, 两刀尖应达到晶状体核对侧边缘。以平面刀为支点, 另一刀向侧方作掰的动作, 将核劈开。将劈开的核瓣旋转90°，用3 mm 晶状体圈匙分别娩出2个核块。术毕时0.7%切口发生渗漏，加缝1针。

相对于象限咬切法及Kansas的切核法等均在晶状体核的前后面操作，为立体操作法，而此技术保持在一个水平面劈核， 故为平面操作，其空间加大，便于操作，手术切口小，劈核器械始终在核间操作不会损伤角膜内皮及后囊膜，且易于劈核，不受核硬度的限制。

总之，MSICS因其众多优点而被广泛使用。MSICS与Phaco比较有以下优点：学习曲线相对较短、较安全，无需昂贵器械；核块脱入玻璃体腔的概率较低，部分术式可对各种硬度的核进行处理，不会有超声能量所致的角膜烧伤等并发症。对硬核及悬韧带脆弱的患者MSICS更显安全。MSICS与传统ECCE相比：术中及术后切口自闭性好、伤口无渗漏、虹膜脱出概率低、无术后浅前房；手术源性散光减小，术后视力恢复快且稳定；手术时间短等。由于采用了自闭式切口，术中眼内压稳定，即使发生眼内大出血也可避免眼内容脱出，为挽救视力创造了条件。

MSICS的术式各不相同，手术切口的设计和构建也相差较大，但大都采用巩膜隧道切口，绝大多数切口不需缝线。碎核技术也各异，大部分都要在前房内操作，对眼内组织有一定的创伤性，术者需要有扎实的显微手术功底才能完成。选择占有前房空间小、操作简便的碎核器是MSICS的基本保证。在白内障防盲工作中，尤其对大核、硬核的处理MSICS发挥了高效、便捷、有效的积极作用。

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(本文编辑 诸静英)

江苏省南京市鼓楼医院眼科 南京 210008

李一壮(Email:lyzh04@hotmail.com)

2010-01-14)