卢永德

涉及耳部及颅底的耳神经外科手术,可损伤血管、神经及周围结构,产生并发症。丰富的解剖知识,周密的术前检查与准备,术中的严密监控和精良的显微手术技巧与经验可减少或避免并发症。本文简述耳神经外科手术时的血管损伤、脑脊液漏、面神经麻痹、其他颅神经受损、听力损伤、前庭神经损伤(头晕)及术后头痛等常见并发症的处理方法。

1 血管损伤

耳神经手术可伤及颈内动脉的岩骨段与海绵窦、基底动脉、横窦、乙状窦、岩上窦,岩下窦和颈静脉球[1]。避免血管损伤的关键是手术中谨慎清理病变组织与周围血管的关系。术前必须仔细研究病变相关的CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)影像资料,例如岩尖部病变可能推移或包绕颈内动脉的岩骨段。了解岩尖部肿瘤的血管分布需行 MRI动脉造影、MRI静脉造影或常规血管造影,可显示肿瘤静脉引流类型、椎动脉的优势供支和静脉窦状态。对于某些血管性质的肿瘤如脑膜瘤或颈静脉球肿瘤术前应行血管栓塞术,但栓塞术前应行颈内动脉阻塞试验,提示可以耐受才能栓塞血管或术中结扎与切断血管。

1.1 术中出血 小静脉损伤出血轻,用浸有凝血酶的明胶海绵垫加压或用 Surgical fibrillar。静脉窦撕裂,用 5-0 prolene缝合。不能电凝重要引流静脉以防栓塞。小动脉出血可行双极电凝,但主要脑部供血小动脉只能用明胶海绵或 Surgical fibrillar棉垫加压。大动脉如颈内动脉或小脑后下动脉损伤,必须立即缝合修补,还应准备随时行脑血管再通手术。

1.2 术后中风发作 脑中风可由动脉栓塞或血栓、静脉血栓诱发。动脉栓塞表现为突发神经功能障碍,静脉血栓表现为癫痫发作、精神障碍、脑水肿和颅内出血。

静脉输高渗盐水及脱水剂(甘露醇等)可防治脑水肿和颅高压。癫痫发作及精神障碍时,可考虑气管插管,降低二氧化碳分压(32～35 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa)。并可用短暂镇静剂及抗惊厥剂。较重脑水肿及急性脑积水,需作脑室引流。术腔过分填塞(如脂肪)或出血导致块压效应,应严密观察与手术处理。如头部 CT提示硬膜外或硬膜下血肿,致神经受损,甚至脑疝征象,应手术探查,止血及引流血肿等。

2 脑脊液漏

脑脊液漏并发症最常见。各种进路的听神经瘤切除术,脑脊液漏发生率介于 11%～12%[2]。可表现为持续性或间歇性脑脊液漏,有时只在掐鼻鼓气或头低时出现。目前,转铁蛋白仍是特异、敏感的脑脊液显示剂。采用 CT或放射性核素脑池造影和荧光素脊髓腔造影有助于提示颅底损伤部位及脑脊液漏出部位。

精密缝合硬脑膜是有效减少脑脊液漏的关键。用血管丰富的软组织如带蒂颞肌瓣或同种异体硬脑膜片封闭创口。用自体脂肪组织填塞术腔。内听道骨质缺损用骨腊封闭及适量脂肪填塞。皮肤切口缝合必须妥善严密。某些颅底大手术一般可在术中作腰穿以防止与缓解脑脊液漏,并有利脑组织弛张。腰穿引流持续3 d左右,幕上肿瘤手术不作腰穿引流。过量引流脑脊液可致低压头痛,精神不振,甚至脑疝。当颅低压严重时,应立即停止引流,患者取 Tredelenburg位置,椎管内缓慢注入生理盐水(30 mL在 10 min内注完),可立即减轻神经系统症状。持久严重脑脊液漏,需手术探查与修复处理,用颞肌筋膜加自体骨片及羟基磷灰石修补鼓室与鼓窦盖缺损,填塞中耳乳突及咽鼓管。顽固的脑脊液漏,须防治脑积水或持久性颅高压,严重者考虑作腰腹膜腔引流术。

3 面神经麻痹

面神经麻痹是后果十分严重的并发症,它可使眼肌无力致睑闭不合,使角膜受损,视力减退,还可影响言语和咀嚼功能等。

处理原则是保护角膜,预防眼并发症,修复面部形状和面神经功能的对称性。可采用物理治疗法,如面部电刺激和生物反馈练习,只要面神经完整,经过治疗大致 1年内患者的面神经功能可恢复。面瘫患者眼部护理至关重要:保护角膜可用人工泪液、湿润性油膏等。不能坚持治疗的重度睑闭不合,可行睑缘缝合术。个别面瘫持久患者可在上睑内植入金板也可采用下睑缩短术以保护角膜[3]。

眼眶肌麻痹可致下睑松弛及异位,加重角膜及结膜损害,改良的外眦成形术,加上睑手术保护角膜效果好。面神经严重受损或完全切断,应行一期面神经端端吻合术或面神经移植术。面神经近端无法利用,应早期行舌下神经部分束支与面神经远侧断端吻合术,仍可保存部分舌功能。某些桥小脑角手术后面瘫,面神经完整,面瘫 1年不恢复,也可考虑舌下神经-面神经吻合术。吻合术后面神经功能通常在 4～6个月开始恢复,唇肌和口角肌恢复先于眼肌和前额肌,恢复期可持续达 2年。面瘫超过 2年不作手术处理,神经肌肉退变及肌肉纤维化,神经吻合术无效,只能作颞肌悬吊术,以改善下面部对称性及笑容,不能闭眼,但有心理治疗作用。

4 其他颅神经损伤

4.1 与眼功能有关的颅神经受损 病变波及海绵窦和岩骨斜坡区域的颅底手术可伤及动眼神经、滑车神经和外展神经,导致眼功能障碍,如双眼复视。桥小脑角手术,可损伤外展神经,产生复视。损伤动眼神经及滑车神经亦引起复视与瞳孔改变。上述颅神经受损只要神经未断,功能障碍是一过性的,通常在几个月内可以恢复。

成人双眼复视可单眼覆盖或戴掩盖镜。特制眼镜或三棱镜可矫治复视。持久性双眼复视,可考虑行斜视手术以矫正凝视时的双眼复视。

4.2 后组颅神经受损 桥小脑角、颈静脉孔和颞下窝等部位手术可损伤舌咽神经、迷走神经、副神经及舌下神经。

单纯的舌咽神经受损症状往往不重,仅表现为咽部感觉减退,腭肌运动减弱。如迷走神经受损,就会产生,包括声带麻痹、声嘶,咳嗽无力,咽感觉减退,吞咽困难和误吸等。严重吞咽困难及误吸易致肺部感染,须用鼻胃管或作胃造瘘,必要时作气管切开术。声门关闭不全致发音障碍,可在声带内注射吸收性明胶海绵,聚四氟乙烯树脂或脂肪。若效果不好,需行声带内移术(甲状软骨成形术加杓状软骨内移术),可明显减轻误吸及提高气管切开术插管率。食管括约肌开放障碍,行咽环肌切断术。副神经受损可产生斜方肌失功能从而致肩运动障碍,在术中立即行断端吻合术或神经移植术,术后早期康复治疗包括积极的理疗,特别是作上臂外展活动以防肩功能障碍,慢性疼痛及粘连性滑囊炎。舌下神经受损致舌一侧轻瘫和萎缩。由于对侧舌肌收缩,早期病侧症状重,常合并舌咽神经和迷走神经受损,有吞咽困难。康复治疗包括舌体活动和发音训练以加强肌力,作咀嚼、伸舌活动,舌滚动和舌触牙齿与硬腭活动。合并严重吞咽障碍需插鼻胃管或胃造瘘。

5 听力受损

颞下窝手术可致咽鼓管阻塞、外耳道骨部及鼓环与鼓膜破坏导致传导性聋,听力重建术较难。经颞骨手术可致听骨固定与鼓膜穿孔,手术时尽量避免骨屑进入中耳,术中持续冲洗。术后持久耳聋可行鼓膜成形术及听骨成形术。中耳结构破损严重致耳聋,无法手术时,可植入骨锚式助听器[4],包括对侧信号途径和双侧信号途径等。双耳重度感音神经性聋可行多导耳蜗植入术,92%可改善生活质量。不能行电子耳蜗者可行听觉脑干植入术,85%有听觉反应和提高交流技能[5]。

6 头 晕

一侧前庭功能突然完全丧失(前庭衰竭),眩晕(头晕)症状及功能代偿较部分丧失为快。一侧大听神经瘤于听神经完全切除后常有眩晕、恶心、呕吐、眼震,仅持续数天,但小听神经瘤切除,并保留部分神经纤维者,眩晕较重、时间较长,功能代偿较慢。术后可短期用止吐药及前庭抑制剂,但长期用镇静药,会减慢前庭代偿过程,多数患者依靠对侧前庭器,本体感觉及视觉器官发挥适应可塑性,在几周或几个月内逐渐代偿。术后应早期行走及前庭适应锻炼,包括病理反应的习服,姿势控制练习,前庭-视觉相互作用训练及各种适应活动。

Yardley等[6]随机对比研究 170例慢性头晕患者,83例早期接受正规前庭习服训练,87例用一般药物治疗,半年后头晕明显减轻者,前者达 67%,后者仅 33%。

7 术后头痛

任何颅底手术后可有不同程度头痛,早期头痛原因可有:皮肤切口反应,脑脊液(颅)压减低,脑膜刺激,颈肌痉挛等。头痛除对症治疗外,颈肌痉挛可用肌肉松弛剂加用非激素抗感染药和伸颈练习。位置性颅低压头痛须排除脑脊液漏。非感染性脑膜炎头痛可短期口服糖皮质激素。

听神经瘤手术后持久头痛者可高达 75%,乙状窦后进路术后头痛(67%)明显高于经迷路进路者(10%)。经中颅窝手术后头痛发生率低(10%～14%)[7]。开颅手术颅骨创口未修补致硬脑膜粘连的张力牵扯是头痛原因。开颅骨创孔用骨瓣填补或颅骨成形术可明显减低术后头痛(由 67%减到 5%)。枕下乙状窦后开颅术应行颅骨成形术,目前钛网加磷酸钙骨水泥是修复创口的较好材料。

听神经瘤手术后持久头痛,早期用药物治疗。对慢性疼痛患者,由耳神经科、神经内科、神经外科、疼痛专科和心理科医师协同处理,治疗以病因为主,对症治疗为辅。

[1]SEKHAR L N,SCHRAMM V L JR,JONESN F,et al.Operative exposure and management of the petrous and upper cervical internal carotid artery[J].Neurosurgery,1986,19(6):967-982.

[2]RAINE C.Diagnosis and management of otologic cerebrospinal fluid leak[J].Otolaryngol Clin North Am,2005,38(4):583-595.

[3]DANNER C J.Facial nerve paralysis[J].Otolaryngol Clin North Am,2008,41(3):619-632.

[4]DE WOLF M J,LEIJENDECKERS J M,MYLANUS E A,et al.Age-related use and benefitof the bone-anchored hearing aid compact[J].Otol Neurotol,2009,30(6):787-792.

[5]TOH E H,LUXFORDW M.Cochlear and brainstem implantation[J].Otolaryngol Clin North Am,2002,35(2):325-342.

[6]YARDLEY L,DONOVAN-HALL M,SMITH H E,etal.Effectiveness of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness[J].Ann Intern Med,2004,141(8):598-605.

[7]DRISCOLL C L,BEATTY CW.Pain after acoustic neuroma surgery[J].Otolaryngol Clin North Am,1997,30(5):893-903.