徐学忠 孙亚伟 杜建国 奚栋

(江苏大学附属武进医院普外一科,江苏 常州 213002)

肝、脾等腹腔内实质性脏器破裂引起失血性休克时,往往需要大量输血。目前,常规治疗为加抗凝剂的自体输血。本研究总结2004年1月—2010年1月我院126例不加任何抗凝剂自体输血患者的临床资料,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 126例患者均为腹腔内大出血,且病情危急需要输血救治的患者,其中男性97例,女性29例。年龄5～74岁,平均36岁。基础疾病包括自发性脾破裂4例,外伤性脾破裂108例,外伤性肝破裂6例,外伤性肝破裂合并脾破裂3例,脾破裂合并肠系膜裂伤3例,脾破裂合并胃肠浆肌层挫裂伤1例,脾破裂合并肾挫裂伤1例。腹腔内积血量300～4200 mL,平均1853 mL。126例患者均经剖腹手术,回收腹腔内积血。回输自体血量160～2300 mL,平均917 mL,均未加抗凝剂。术前和术中输库血0～2000 mL,平均393 mL。住院时间1～68 d,平均15.6 d。

1.2 治疗经过 对腹部闭合性损伤,明确腹腔内出血诊断后,所有患者立即给以输液(晶体和胶体)、吸氧等治疗,同时作好必要的术前准备,在持续硬膜外麻醉或全麻下行急症剖腹探查术。休克患者根据失血量输血以维持其血容量及胶体渗透压和改善组织缺氧。手术切除病灶或缝合修补出血灶和止血。

1.3 自体血直接回输方法 开腹后,剖腹探查前直接用自制的连接血液回收瓶的吸引器,吸取腹腔内游离血,经4层纱布过滤,每过滤500 mL更换1次纱布,再装入无菌盐水瓶中,证实无空腔脏器破裂污染后,不加任何抗凝剂,由巡回护士直接静脉滴注输入患者体内,无一例瓶底出现血凝块。所有患者术后继续采用输液、应用抗生素预防感染和纠正贫血等治疗。

2 结 果

除1例车祸致头、胸、腹部复合伤、昏迷患者,术中心跳骤停,最终死亡外,其余患者手术完成后血压均有不同程度的上升,4例术前血压为0 mmHg患者,手术后血压均回升至正常水平,脉搏变得有力,术后恢复顺利,无一例发生细菌污染反应、过敏反应、溶血反应、术野渗血不止和手术后持续出血等严重并发症。

3 讨 论

我国临床输血量正以每年10%的速度增长,而无偿献血仅占用血量的7%,有些地区甚至出现血荒,如何开源节流成为一个重要临床课题。自体血回输既节省了血源,又避免了异体输血引起的传播性疾病,无血型不合引起的溶血反应,无异体抗体引起的免疫反应,特别是急需用血又缺乏相应血液的实质性器官破裂出血患者,自体血回输可以抢救生命[1]。库存血在保存期间氧饱和度下降,游离血红蛋白增高,钾、乳酸、丙酮酸、无机磷均有增高,血浆游离钙降低,二氧化碳含量显著增高,碳酸氢盐降低,血浆第Ⅴ、Ⅷ因子降低。库存时间愈长,以上变化愈显著。所以大量输入库血,可引起严重的凝血障碍、枸橼酸盐中毒、高血钾和低血钙。此外,大量快速输入4℃库存血,加之手术中的散热,可造成低温,甚至心律失常。将腹腔内积血收集起来直接回输,不但解决了血源困难的问题,且其温度接近人体体温,可避免上述种种并发症。此法安全、节约、简便、有利于应急抢救,值得提倡推广应用[2]。

以往人们在行自体输血时,每100 mL血液内加入3.5%枸橼酸钠10 mL,以防止血液凝固。但是,创伤性腹腔内出血患者腹腔血中血小板和纤维蛋白原明显减少,血浆血小板颗粒膜糖蛋白140和D-二聚体明显升高,提示腹腔血中血小板被激活和破坏增多,而且存在继发性纤维蛋白溶解亢进,纤维蛋白被降解消耗,这可能是腹腔内出血血液不凝固的重要原因[3]。基于此理论依据,我们认为再加抗凝剂不但不必要,而且大量输入枸橼酸盐亦有引起枸橼酸盐中毒、低血钙及酸碱失衡之虞。所以我们将腹腔内回收血过滤后不加任何抗凝剂,直接回输入体内。近年来,腹腔内出血回收后直接回输屡有报道[2]。

按照传统概念,内出血时间超过24 h的血不宜回输,但本组起病时间超过24 h的7例,均有不同程度的休克表现,在此危急的情况下自体血回输后均未发现严重的并发症,但前提是血液无污染、外观黏稠适中、血块少、血液鲜红或暗红,且开始滴速宜慢以便观察。

对于肝破裂致腹腔内出血的血液,由于混有胆汁,以往不主张回输。我们认为,对于不伴有肝内胆管离断的肝实质挫裂伤或离断伤,其血液内胆汁含量不会很高,回输后最多可引起一过性高胆红素血症或轻微黄疸,一般不会有严重后果。我们对6例肝破裂和3例肝破裂合并脾破裂患者的腹腔内不凝血进行自体血回输,均未发生不良反应。

在输自体血或输库血时,仍应另给一部分等渗氯化钠液或平衡盐液,这种晶体液和血液同时输注补充血容量方法,可补充因钠和水进入细胞内引起的功能性细胞外液减少,提高有效循环血量,降低红细胞压积和减少纤维蛋白原含量,以降低毛细血管内血液的黏度和改善微循环的血液灌注情况。

自体血回输注意事项：(1)严格无菌操作,一旦发现胃肠道内容物污染时,应立即停止收集;(2)恶性病变,如肝癌破裂血中污染有癌细胞,则禁止回输;(3)有肝、肾功能不全及凝血因子缺乏者慎用;(4)收集的血液常温下必须在6 h以内输完;(5)避免剧烈振荡,不要挤压输血,以免引起大量血细胞破坏而致溶血反应。

1 郭廷生,江兆其,孙夷峰.自体血回输在失血性休克治疗中的应用(附96例报告)[J].福建医药杂志,2002,10(3)：195-196.

2 孔令荣,王顺灿,曾嘉丽,等.回收式自体血回输的临床应用、体会及意义[J].中国伤残医学,2006,11(6)：252-353.

3 施红旗,宋其同,吴建波.创伤性腹腔内出血液不凝机制的研究[J].中华创伤杂志,1999,15(5)：363-364.