孙克文 陈建平 赵建妹 邵东 丁炎波

(江苏省常州市第一人民医院消化科,江苏 常州 213003)

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最常见和最严重的并发症之一,首次出血病死率＞50%,未治疗再出血率高达60%[1]。内镜下治疗是目前公认的有效方法,但部分患者经首次内镜治疗后仍不能止血或1周内再次大出血,三腔二囊管压迫放松后再出血,病情危急,后续处理非常棘手,我科采用短期内内镜下再次硬化或(和)组织黏合剂黏堵治疗,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2002年1月—2010年2月行急诊硬化治疗食管静脉曲张破裂大出血共400例,其中52例首次硬化术后仍出血不止或于周内再次大出血,内科治疗无效,经三腔二囊管压迫止血,但放松压迫后出血仍不能控制。52例患者中男性30例,女性22例;年龄 45～82岁,平均年龄54.7岁;乙肝后肝硬化42例,隐匿性肝硬化6例,乙肝后肝硬化合并原发性肝癌4例;肝功能Child A级3例,B级36例,C级 13例;按中华消化内镜学会2004年2月修订的标准内镜下食管静脉曲张程度[2],首次胃镜见48例重度曲张,红色征阳性,见破裂口41例,合并胃静脉曲张15例;再次胃镜见41例重度静脉曲张,见破裂口39例,其中喷射性出血11例,结节状血管突起26例。

1.2 主要设备 Olympus240/260胃镜,Cook公司内镜注射针,二腔一囊管(三腔二囊管除去食管囊),5%鱼肝油酸钠(上海信谊产),聚桂醇(陕西天宇产),组织黏合剂(histoacryl,德国产,D-TH 胶,广州白云医用胶公司)。

1.3 方法 常规内科抢救措施无效,急诊胃镜检查确诊为食管静脉曲张破裂大出血,急诊行硬化治疗,每点注射硬化剂6～12 mL,总量 20～50 mL,平均28.3 mL,血管内注射。术后卧床休息,加强监护,并给予抗炎、制酸、止血、降门脉压治疗,观察患者治疗后再出血情况,部分患者仍有活动性出血,予三腔二囊管压迫,但停止压迫后再次出血者,插入二腔一囊管牵拉,再行硬化或(和)黏堵治疗。黏堵采用组织胶“三明治”法注射：先将碘油充满注射针,斜行刺入破裂口下方曲张静脉后注射组织胶,再注入碘油。出血控制,再行硬化治疗,或在二腔一囊管牵拉下直接行硬化治疗,主要针对出血静脉,在破裂出血口肛侧端注射,第1针剂量宜大,8～12 mL,使硬化剂在血管内弥散,尽量避免上次注射平面,总量较前减少。

1.4 疗效判断[2]治疗后72 h内无活动性出血。

2 结 果

52例患者短期内再次硬化或(和)黏堵治疗,再次硬化治疗41例,黏堵加硬化治疗11例,1例无效转外科手术,死亡2例。急诊止血率为94.2%(49/52)。7例(13.5%)患者出现并发症,其中肺部渗出性病变4例,继发食管溃疡大出血1例,食管狭窄2例。

3 讨 论

食管静脉曲张破裂出血(EVB)是常见急症,病情重,病死率高[3]。内镜下治疗是控制EVB的主要方法,一般为套扎及硬化治疗,由于套扎对所治疗的曲张静脉有一定要求,胃底静脉不宜套扎,而食管静脉太粗也不易套扎,何况对治疗视野要求颇高,急诊患者一般不选套扎,即使选用套扎,对不能明确具体出血部位但有活动性出血的可疑食管静脉曲张破裂患者应慎重[4]。急诊内镜下注射硬化剂是有效的治疗方法,操作简单,技术及设备要求低,疗效肯定。Wright等[5]报道出血后 30 d内累计病死率为20%,内镜治疗后仍有可能再出血。部分患者出血后原曲张静脉减轻,但形成新的破裂口,可能与门脉系统的血流动力学、凝血机制、治疗部位创面修复等方面的异常有关。有研究[5]认为肝硬化合并肝癌、转氨酶增高、心率控制不满意等因素与EVB内镜治疗后近期再出血有关。

由于2次硬化治疗的间隔时间一般要求为7～10 d[2],而对刚行硬化治疗尚未达1周,而常规内科治疗无效,三腔二囊管压迫血停止压迫后再次出血,手术又无机会,积极采取进一步预防出血的措施,如经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)和胃冠状静脉栓塞也是止血的好方法,而且内镜治疗后再做介入治疗,其疗效甚至可超过断流手术的效果,但一般医院不具备常规开展介入治疗的条件。再次硬化治疗风险较大,但无更好的处理方法。故采用再次内镜下综合处理,即插入二腔一囊管后牵拉,再进行硬化或(和)组织黏合剂黏堵治疗。二腔一囊管牵拉压迫使活动性大出血暂停或减轻,视野变清晰,从而快速准确地完成硬化治疗。由于交通支血管的存在,再次硬化宜在破口肛侧端进行,使硬化剂弥散后封堵血流。而对食管曲张静脉多处破裂出血,或曲张静脉呈瘤状改变,注射后针眼引起喷射性出血,以及胃底曲张静脉破裂出血由于硬化剂尚未固化即被稀释。对普通硬化治疗无效者,应用组织黏合剂可快速有效地形成血液固化封堵住破裂口。文献报道[1]应用Histoacryl或Histoacryl联合硬化剂治疗食管胃静脉曲张出血的止血率85%～100%,出血复发率达3.7%～41%。

由于病情危急,内镜下短期内连续2次硬化及黏堵治疗,并发症相对较高。硬化剂注入总量较大,针刺过深,且治疗时以止血为目的,有时在同一层面可能多次注射,易继发食管溃疡、狭窄。本组发生2例食管狭窄,其中1例狭窄严重,多次内镜下探条扩张(未并发出血)无效,后经手术治愈。侵入性硬化治疗可引起食管严重的透壁性炎症和坏死,硬化剂可直接由交通支血管到达肺和胸部而引起胸膜渗出,若合并感染则后果严重。为减少并发症,熟练的内镜技术,硬化剂尽量血管内注射,避免同一部位、同一平面反复注射,注射点呈螺旋式上升,以防食管深大溃疡和狭窄的发生;硬化剂注射的剂量应根据曲张静脉直径、形态以及出血情况决定,应尽量减少每支血管注射点数;硬化剂注射后尽可能滞针10 s,必要时可在针眼远端或附近再注射。

难治性食管静脉曲张破裂大出血病情危重,临床处理非常棘手,内镜下反复硬化或(和)黏堵治疗,尤其在二腔一囊管牵拉下进行,疗效确切,相对安全,成为控制难治性出血的首选抢救措施。

1 De F ranchis R,Primignani M.Endoscopic treatments for portal hypertension[J].Semin Liver Disease,1999,19(4)：439-455.

2 中华医学会消化内镜学分会.食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案(2003年)[J].中华消化内镜杂志,2004,21(3)：149-151.

3 Comar KM,Sanyal AJ.Portal hypertensive bleeding[J].Gastroenterol Clin No rth Am,2003,32(4)：1079-1105.

4 倪燕君,陈世耀,程洁敏,等.内镜联合胃底静脉栓塞治疗胃底贲门口静脉曲张大出血[J].中国临床医学,2002,9(6)：654-656.

5 Wright AS,Rikkers LF.Current management of portal hypertension[J].Journal of Gastrointestinal Surgery,2005,9：992-1005.