汪波 吴旦平 张红丹

(江苏省常熟市第一人民医院普外科,江苏 常熟 215500)

在腹部外科手术中,各种原因导致的医源性脾损伤并不罕见,导致脾脏切除的病例也逐渐增多[1-2]。1984年7月—2009年7月我院外科手术中共发生医源性脾损伤21例,现就医源性脾损伤的原因、类型及处理方法、预防措施报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1984年7月—2009年7月我院外科手术中共发生医源性脾损伤21例患者,其中男性14例,女性7例,年龄25～76岁。发生于胃手术9例(42.8%),结肠手术6例(28.6%),肝脏手术3例(14.3%),胰腺手术1例,急性弥漫性腹膜炎剖腹探查手术1例,黏连性肠梗阻手术1例。21例中脾脏包膜撕裂伤12例,脾实质裂伤7例,脾门裂伤2例。按照2000年天津“脾脏损伤分级标准”[3],Ⅰ级14例,Ⅱ级4例,Ⅲ级3例。

1.2 处理方法 (1)脾切除术,主要为脾实质深裂伤和(或)脾蒂裂伤,或多发裂伤。(2)脾修补术,主要为脾实质局限性裂伤。对于修补效果不满意者,可以行脾动脉结扎术。(3)局部电凝+创面喷涂医用止血胶水+止血纱布覆盖创面法,主要为脾包膜撕裂伤。

2 结 果

手术时脾损伤主要表现为左上腹渗血不止或探查脾脏发现脾有裂伤。21例患者中,17例手术中即时发现,4例于手术结束时发现左上腹积血,再次探查得以确诊。所有病例出血量为400～1600 mL,平均(700±50)mL,发生休克1例。其中行脾切除术12例(57.1%),脾修补术4例(19.1%),其中1例脾门部包膜裂伤位置较深,缝合裂伤包膜及附近的大网膜+明胶海绵压迫止血欠佳,进一步行脾动脉结扎术后成功止血。5例(23.8%)采用局部电凝+创面喷涂医用止血胶水+止血纱布覆盖创面法成功止血。

1例脾切除术后出现左侧膈下脓肿,经B超穿刺引流后痊愈,其余20例患者术后均顺利康复,无并发症。

3 讨 论

脾脏是人体内最大的淋巴器官,是一个高度血管化器官,质软而脆,其表面由一层纤维结缔组织被膜包裹,脾损伤时可以用以缝合修补脾脏[2]。脾脏位于左季肋部的深处,与肋弓、膈肌、胃、结肠、肾脏、胰腺等毗邻,这些毗邻脏器的手术皆可引起医源性脾损伤,脾脏周围黏连较重或肿瘤侵犯者更易发生[1,4-5]。

3.1 常见脾损伤原因[4-6]医源性脾损伤主要有以下原因：(1)术者对相关局部解剖知识欠缺,对脾脏的毗邻关系和脾周韧带的解剖不熟悉,术中过分牵拉脾门与胃之间的脾网膜束带,特别是在脾周有黏连或肿瘤侵犯时,易导致脾门和脾下极的撕裂。本组发生医源性脾损伤的病例绝大部分是毗邻脏器手术时所致,其中胃手术8例,结肠手术6例,肝脏手术4例,胰腺手术1例,多是由于脾脏周围粘连或肿瘤侵犯导致局部解剖不清,术中未能按正常解剖层次仔细进行分离,而是盲目牵拉和操作造成脾脏损伤;(2)切口位置选择不当或切口过小,或术中麻醉不满意,术野显露差,导致手术操作困难,容易因过分牵拉造成脾撕裂伤。如本组1例急性弥漫性腹膜炎患者,取右上腹经腹直肌切口进行剖腹探查手术,因术前诊断失误,术中胃底显露差,过度牵拉造成脾损伤;(3)术中操作粗暴,在显露术野时腹部拉钩用力过猛,或探查托起脾脏时动作过大,易造成脾脏直接损伤或撕裂伤,特别是在处理脾脏邻近脏器或处理脾周围韧带和附连物时,生硬操作易造成脾撕裂伤;(4)术中出血时,因盲目钳夹止血,有时也可造成脾被膜撕裂及脾实质损伤。

3.2 脾损伤的处理 脾脏具有多种重要的功能,脾脏损伤外科治疗的现代观点是要求在“保命第一,保脾第二”的原则下,尽可能保留脾脏或脾组织[5]。在处理医源性脾损伤时,我们认为应遵循以下原则：(1)在确保生命安全及条件合适的情况下,最大限度保留脾脏或脾组织,以期保留脾脏功能。尤其是年轻患者,应优先选择保留脾脏的手术治疗[5-6],以免产生术后严重感染。(2)根据脾损伤程度不同,分别选择合适的手术方式。决定手术方式前应清除脾脏周围血凝块,准确判断脾损伤的程度。对Ⅲ级以上脾损伤,应立即行脾切除手术,如果条件允许,可行脾组织移植。对Ⅱ级脾损伤,可采用脾修补术或脾动脉结扎加脾修补术。对I级脾损伤,可采用缝合修补术或局部凝固黏合止血术。随着对脾脏功能认识的更新和不断深入,采用保留脾脏的方式手术治疗脾损伤已愈来愈被大多数外科医师所认识和接受。我院自1994年开始至今发生医源性脾损伤9例,有3例切除脾脏,切除率只有 33.3%。(3)手术方式的选择一定要根据患者具体的病情作出决定。对患有肝硬化、门脉高压和充血性脾肿大的脾损伤者,即使是Ⅰ级脾损伤有时也应该考虑脾切除,因为对此类患者行脾切除有一举两得的好处[8]。对伴有脾周围炎的脾损伤者,可以放宽切脾标准,这样可以同时彻底治愈脾感染性疾病。

3.2 脾损伤的预防 医源性脾损伤绝大多数是手术中操作过程中发生的,通过对本组资料的分析,我们认为以下措施有助于预防医源性脾损伤：(1)手术医师必须有良好的解剖学知识和娴熟的手术操作技巧,在进行腹部手术时,特别是脾脏毗邻脏器的手术,要警惕有脾损伤的可能。(2)手术要有良好的麻醉,切口选择要恰当,显露不佳时可适当延长切口,拉钩要用力均匀,特别是在左上腹使用深拉钩时。(3)腹部手术时,探查脾脏要动作轻柔、仔细,术中注意保护脾周围韧带。胃部手术要重点保护好脾胃韧带,开腹后可先用1～2块大纱布将脾脏垫起以减小此韧带的张力,可有效预防脾损伤;结直肠及肾脏手术游离脾结肠韧带时,切不可过度牵拉,以免造成脾撕裂伤。(4)要有良好的心理素质,术中出血小心止血,不必慌乱,切忌盲目钳夹。

综上所述,通过提高术者素质和水平、改进手术操作技巧和方法,医源性脾损伤大多数是可以预防的;一旦发生脾损伤,应根据脾损伤的类型和程度采取及时正确的手术方式,以达到最佳治疗效果。

1 Coon WW.Iatrogenic splenic injury[J].Am J Surg,1990,159(6)：585-588.

2 秦新裕,姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理[M].上海：复旦大学出版社,2005：118-327.

3 乔海泉,姜洪池,代文杰.脾损伤新分级意义[J].腹部外科,2001,14(4)：197-198.

4 Cassar K,Munro A.Iatrogenic splenic injury[J].J R Coll Surg Edinb,2002,47(6)：731-741.

5 张轶斌.医源性脾损伤的防治[J].中国临床医学,2001,8(4)：385.

6 Holubar SD,Wang JK,Wolff BG,et al.Splenic salvage after intraoperative splenic injury during colectomy[J].Arch Surg,2009,144(11)：1040-1045.