孙华新 汪益民 邓玉江 郭斌

(江苏省昆山市第二人民医院,江苏 昆山 215300)

对2008年10月—2010年9月本院收治并实施腹腔镜胆囊切除手术的54例急性胆囊炎患者的临床资料进行回顾分析,探讨急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术的时机及术后并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 54例急性胆囊炎患者,男性34例,女性20例;年龄 34～75岁,平均年龄 58.4岁。16例为急性胆囊炎,其中2例无结石,其余均合并胆囊结石,另36例均为慢性胆囊炎急性发作合并胆囊结石。54例患者中有46例72 h内手术(发病时间最短6 h,最长70 h,平均42 h),另外8例均在发病72 h后手术,其中最长的为120 h。54例患者均在腹腔镜下作胆囊切除手术,其中53例顺利切除胆囊,1例因病程长,胆囊三角区炎症明显、解剖不清,被迫中转开腹手术。

1.2 手术方法 手术均采用气管插管全身麻醉,患者取仰卧头高脚低左侧卧位,所有患者均采用脐上长约1cm切口建立CO2人工气腹(预设腹内CO2分压为12～14 mmHg)。常规采用四孔法,常规镜下探查,分离黏连组织,重点观察胆囊、胆囊三角区及胆道有无扩张,依胆道扩张程度胆囊三角区解剖难易程度采用顺行或逆行抑或顺、逆结合方法切除胆囊。对于急性胆囊炎,由于局部炎症、水肿、黏连等造成了局部解剖的复杂,增加了手术的难度,因此我们根据术野情况常规进行冲洗,并留置腹腔引流管,一般术后2～3 d拔除。

2 结 果

手术成功切除胆囊 53例,手术成功率为98.15%;1例因胆囊坏疽、胆囊三角区解剖不清中转开腹手术。手术时间30～150 min,平均60±20 min,术后住院时间为3～5 d,平均4±1 d,1例中转开腹手术患者12 d出院,1例胆漏10 d痊愈出院。本组54例患者无死亡病例,53例腹腔镜手术患者,术后1～2 d腹痛缓解,2～3 d体温恢复正常。术后2～3 d若无胆漏、出血,拔除腹腔引流管,复查血常规及肝功能结果正常或明显好转,术后3～5 d可予出院。出院后随访,有2例剑突下切口感染。

3 讨 论

3.1 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机 选择腹腔镜胆囊切除术的手术时机临床上存有争议。我们的体会是：急诊LC的手术时机与开腹胆囊切除术(OC)相似,以症状发作后72 h内手术最佳[1],越早越好。在症状性发作72 h内,胆囊以急性炎性水肿为主,炎性黏连并不致密,尚有一定的解剖层次;用吸引器等钝性器械很容易将黏连和浆膜分离。因此对于急性胆囊炎发病后72 h以内或经保守治疗24～48 h症状缓解不明显者应立即实施LC。如继续行保守治疗,则炎症继续发展,将明显增加手术难度及并发症。本组54例中46例(85.19%)在发病后72 h以内实施LC,另8例因发病时间较长(均超72 h,其中最长的为120 h),术中见胆囊及胆囊三角区明显充血水肿,黏连明显,胆囊三角区解剖不清,手术难度明显增大,1例被迫中转开腹手术。因此,我们认为急性胆囊炎早期行LC并发症少,死亡率低,中转开腹病例少,手术安全有效。如果保守治疗待炎症消退后再行LC,手术持续时间较长,并发症较多,住院时间明显延长,且手术操作困难。

3.2 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中胆囊三角区的处理及引流管放置 腹腔镜下胆囊切除术成功的关键是对胆囊三角区的正确处理,如处理不当,可能损伤肝外胆管。急性胆囊炎时胆囊三角区炎症水肿、黏连。应先分离胆囊周围的黏连,寻找胆囊壶腹部与胆囊管的交界部,避免肝外胆管向胆囊壁方向分离,从而解剖出胆囊管。电凝分离时应紧贴胆囊壁,不要急于游离胆囊管,上钛夹时应使胆囊管放松,避免将胆总管牵拉成角误认其为胆囊管。若胆囊颈或胆囊管结石嵌顿较紧,胆囊管无法上钛夹时,可在结石处切开取石后再上钛夹。当胆囊三角区分离困难而无法显露胆囊管时,不能强行分离以免损伤肝外胆管,此时应逆行分离与顺行分离相结合,以逆行分离为主,游离胆囊后将其上提即显露出胆囊管至切除胆囊。本组病例多数采用了顺逆行分离结合方法。当发现胆囊与周围黏连紧密,或经顺、逆行分离仍不能清晰解剖胆囊三角区时,应中转开腹。手术后创面应用大量0.9%氯化钠液冲洗,并常规放置硅胶管引流,2～3 d拔除引流管。

本组中54例胆囊切除术后均于温氏孔或胆囊床处放置硅胶管腹腔引流,放置腹腔引流不但可以预防膈下感染,同时可以及时观察和处理术后并发症,不致使患者延误诊治,从而避免更严重的并发症,甚至死亡。

3.3 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术并发症 急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术,由于胆囊急性炎性充血水肿明显,且胆囊三角区炎性黏连较严重,正常组织结构不易辨别,手术并发症明显增多。本组54例患者中有1例发生胆漏,1例中转开腹,2例剑突下切口感染。文献[2]报告其发生率为1.04%～1.95%,胆管损伤、胆漏、胆管残余结石、切口感染、切口疝、胃肠道损伤、腹腔出血、腹腔内脓肿、严重皮下气肿等并发症在胆囊切除术中时有报道。

3.3.1 胆管损伤 全面掌握胆囊三角区局部解剖及相关病理知识是预防胆道损伤的必要条件。腹腔镜下胆囊切除术手术时,应先易后难,按解剖顺序规范操作。防止胆道损伤的关键在于清晰暴露胆囊三角,尽可能辨清“三管一壶腹[3]”的解剖关系,准确识别胆囊管与胆总管、肝总管的关系,时刻警惕肝外胆管有多种变异。要对电切、电凝、电热传导有足够认识,避免术中损伤胆总管。

3.3.2 胆漏 一般做完后要检查胆囊三角区,并用干纱布擦拭,通常胆囊切除后胆囊床进行“地毯式”电凝,使迷走胆管闭塞,减少胆汁漏的发生。术中如发现胆囊床有异常胆管走行应上钛夹后切断,并留置腹腔引流管。

3.3.3 出血 为避免发生术中出血,在牵拉、解剖胆囊管、胆囊动脉时宜轻柔。对紧密或有血管的粘连,应用露短头的电刀仔细锐性加钝性分离。更多的出血在胆囊床,术中出血一般用电凝或胶原性物质多能止血,止血无效应转开腹手术。

3.3.4 胃肠道的损伤 多发生在造气腹和分离炎性黏连时,因此造气腹通常应采用密闭式,使用气腹针操作时先将腹壁提起再穿刺。

总之,急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术是安全和有效的手术方法,但存在着发生胆道损伤等严重手术并发症的潜在危险因素,要注意积极预防,术中仔细分离,顺逆分离结合,合理放置腹腔引流管,绝大多数急性胆囊炎患者在发病72 h内能够行腹腔镜胆囊切除术治疗,但在黏连严重、术中出现出血、胆漏、胃肠损伤时应及时作开腹胆囊切除术,

1 林镇海.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(2)：157-158.

2 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除的并发症(附 39238例分析)[J].中华外科杂志,1997,35(11)：654.

3 陈廷昊,田农庄,徐茂利;急性胆囊炎腹腔调镜片胆囊切除术103例无并发症体会[J].国际外科学杂志,2009,36(6)：431.