陈巍峰 姚礼庆 周平红 张轶群 徐美东 侯英勇

(复旦大学附属中山医院普外科,上海 200032)

脂肪瘤是消化道比较少见的一种良性肿瘤,发病率较低,一般表现为单发,生长缓慢,最常位于结肠,但也可位于消化道其他部位。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1993—2007年我院共诊治结直肠脂肪瘤患者20例,其中男性 12例,女性8例,男女比例为 1.5：1。发病年龄 40～83岁,平均年龄为59.26±12.27岁。

1.2 临床表现 结直肠脂肪瘤无特异性的临床表现,一般表现为腹痛、腹部不适、大便习惯及性状改变、间歇性血便及腹部肿块,有的患者无任何症状。

1.3 诊断方法 电子结肠镜检查、CT检查及超声结肠镜检查。

1.4 治疗方法 外科手术和内镜下手术。外科手术术式包括单纯脂肪瘤剥除术、结肠部分切除术;内镜下手术包括黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)和黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)。

2 结 果

2.1 临床表现 本组患者中3例无任何症状,在体检作肠镜检查中偶然发现肿瘤;8例有腹痛、腹部不适;5例有大便习惯及性状改变;2例有间歇性血便,2例有腹部肿块。

2.2 辅助检查 18例行电子结肠镜检查,内镜下表现为凸向腔内的肿块,表面黏膜完整光滑、淡黄色;部分结直肠脂肪瘤表现为肠腔内巨大肿块,表面黏膜充血糜烂,与肿块型结直肠癌难以鉴别。3例行CT检查,CT的典型表现为较低密度的肿块。10例行超声结肠镜检查,其中9例诊断为结直肠脂肪瘤(诊断准确率为90.0%),内镜超声典型表现为位于黏膜下层的高回声均质肿块,边界清,肿块后方有超直声衰减现象。术前明确诊断为脂肪瘤者共9例(45.0%),术前诊断怀疑为结肠癌者7例。术前表现为肠套叠6例,合并有肠梗阻1例,合并肠扭转1例,伴有小肠间质瘤1例。肿瘤直径为1.0～11.0 cm,平均直径为3.18±2.19 cm。肿瘤发生部位：盲肠5例,升结肠3例,结肠肝曲3例,横结肠3例,降结肠3例,乙状结肠1例,直肠2例。

2.3 治疗及病理 9例行内镜下脂肪瘤切除术,包括内镜下行黏膜切除术(EMR)8例,黏膜下剥离术(ESD)1例;11例行开腹手术,包括回盲部切除术2例,升结肠脂肪瘤剥除术1例,右半结肠切除术3例,横结肠部分切除术3例,左半结肠部分切除术3例。20例中19例为单发,1例为多发。术后病理均证实为良性脂肪瘤,其中黏膜下脂肪瘤19例,肌壁间脂肪瘤1例。

2.4 随访 随访17例患者(85.0%),随访时长1～168个月,平均为 39.85±47.74个月,随访检查方式为电子结肠镜、腹部CT和B超检查。所有17例脂肪瘤患者均存活至今,均无复发和转移。

3 讨 论

结直肠脂肪瘤发病率较低,在临床较为少见[1-2],1993—2007年我院共诊治了20例。文献[3]报道60%～75%的消化道脂肪瘤位于结肠,20%～25%位于小肠,来源于胃和十二指肠的脂肪瘤十分罕见。

部分结直肠脂肪瘤无临床症状,常在内镜检查或外科手术时意外发现,本组患者中有3例在体检时作肠镜检查时发现。结直肠脂肪瘤的临床表现取决于其形态、位置及大小。目前认为当脂肪瘤直径大于2.0 cm时可引起相应的症状,主要表现为腹部疼痛、腹部不适、恶心呕吐等症状,较大脂肪瘤(直径大于4.0 cm),特别是带蒂的脂肪瘤可在肠腔内滑动,易引起肠套叠或肠梗阻。本研究中有6例并发肠套叠,1例并发肠梗阻,另有1例并发小肠系膜扭转。巨大脂肪瘤表面黏膜常发生糜烂坏死,或压迫肠道表面黏膜,引起正常黏膜坏死和溃疡形成,可引起结直肠出血,表现为不规则的便血,严重者可引起贫血[4-5]。本组患者中有2例患者表现为间断性便血。部分肌壁间脂肪瘤,内镜下仅表现为腔内的巨大压迹,与结肠腔外器官或病变的压迫难以鉴别,需依靠CT或磁共振成像(MRI)辅助诊断。

本研究中,我们联合运用电子结肠镜和超声肠镜,术前的诊断率为45.0%。结直肠脂肪瘤内镜下的典型表现为光滑、微黄色的黏膜下肿瘤,质地柔软,表面可形成溃疡,用活检钳推压肿瘤时易出现受压部位光滑的凹陷,即Cushing征,通常为扁平无蒂状或半球型,部分巨大的脂肪瘤因自身质量可引起黏膜脱垂而表现为腊肠状或带蒂型,可随体位变化在肠腔内滑动。超声内镜能显示结直肠肠壁的层次结构,能够准确确定病变位于的层次。因脂肪瘤在超声内镜下表现为特征性的位于黏膜下层均一的高回声肿块,而在常规内镜下的表现与其相似的结直肠间质瘤在超声下表现为中低回声,故根据其回声特点可对两者进行鉴别诊断,因此超声内镜对结直肠脂肪瘤的诊断具有重要意义,在多数情况下,根据内镜下典型的表现,结合内镜超声的表现,基本可以确诊结直肠脂肪瘤。

以往结直肠脂肪瘤的诊断率较低,可能与诊断技术限制有关,一般在肿瘤体积较大引起明显症状时才被发现,治疗方法主要以手术治疗为主,但随着消化道内镜技术的发展,越来越多的体积较小的脂肪瘤(一般为1～2 cm,有的甚至更小)被检出,因此行内镜下微创治疗所占的比率越来越大。本研究中有9例患者因有各种非特异性的消化道症状前来就诊或无症状体检行电子结肠镜检查时发现结直肠脂肪瘤。经超声肠镜的进一步确诊后,行内镜下EMR或ESD手术成功切除脂肪瘤,术后长期随访无复发及转移,这种内镜微创手术的创伤小,避免了开腹手术,患者恢复快,缩短了住院时间,节约了医疗费用。国外报道[6]内镜下切除直径大于3.0 cm的巨大脂肪瘤是安全、有效、可行的,这与我们的临床实践相符合。如果脂肪瘤巨大、广基,与恶性肿瘤难以鉴别,或是肌壁间肿瘤,或合并有肠出血、肠梗阻、肠套叠等时,应考虑开腹手术,手术方式可根据实际情况采用局部切除术(剥除术)或肠段切除加肠吻合术等术式,手术中全面探查腹腔情况,了解肿瘤是否多发或合并其他恶性肿瘤,是否有肝脏、腹膜或腹腔其他脏器转移,如难以鉴别良恶性,可术中行快速冷冻切片,排除脂肪肉瘤的可能。本研究中共有6例合并肠套叠,1例合并肠梗阻,1例并发小肠扭转,均行肠段切除吻合术,手术后恢复均良好。

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2 Ghidirim G,Mishin I,Gutsu E,et al.Giant submucosal lipoma of the cecum：report of a case and review of literature[J].Rom J Gastroenterol,2005,14：393-396.

3 Alberti D,Grazioli L,Orizio P,et al.Asymptomatic giant gastric lipoma：what to do[J]Am J Gastroenterol,1999,94：3634-3637.

4 Patankar T,P rasad S,Patankar Z,et al.Ileo-colic intussusception secondary to ileal lipoma[J].JAPI J Assoc Phy sicians India,1999,47：923-925.

5 Baskaran V,Patnaik PK,Seth AK,et al.Intestinal lipoma：a rare cause of lower gastrointestinal haemorrhage[J].T rop Gastroenterol,2003,24：208-210.

6 Yu HG,Ding YM,Tan S,et al.A safe and efficient strategy for endoscopic resection of large,gastrointestinal lipoma[J].Surg Endosc,2007,21：265-269.