韩志文

本文对我院1995年—2007年收治的27例小儿急性穿孔性阑尾炎进行回顾性分析。

1 临床资料

本组27例，男20例，女7例；年龄2～14岁，平均11岁。起病至入院时间7 h～14 d，平均84.2 h。入院诊断为急性阑尾炎22例，肠梗阻4例，小肠穿孔1例。均有发热及腹痛，体温37.2～39℃，平均38℃。右下腹痛13例，全腹痛12例，下腹或脐周痛2例，恶心呕吐20例。腹胀14例，腹泻13例。右下腹压痛11例，全腹压痛16例，反跳痛20例，右下腹扪及包块7例。血常规：WBC(10.5×109/L～21.6×109/L)，平均15.6×109/L。

2 治疗方法及结果

本组均行阑尾切除术。术后切口感染5例，通过多次换药、冲洗伤口，切口愈合。切口裂开1例，二次缝合，最后愈合良好。肠梗阻1例，术后1周再次手术，松解粘连，痊愈出院。盆腔脓肿1例，术后第8 d再次手术，盆腔放置引流管，全身抗感染治疗，痊愈出院。死亡2例，均为术前己感染性休克，经扩容、血管活性药物抗休克治疗，血压基本恢复正常后再行手术治疗，术后死于感染性休克，心肺功能衰竭。

3 讨论

小儿阑尾动脉甚为细小，阑尾壁薄，大网膜发育不全，炎症局限性差，腹膜吸收力弱，机体防御能力下降。一旦阑尾发生炎症，容易造成穿孔及腹膜炎，炎症扩散迅速，中毒症状较严重。引起阑尾腔梗阻的原因有：⑴阑尾壁内淋巴滤泡增生肿大。⑵阑尾粘膜分泌物滞留。⑶阑尾因位置异常造成曲折、扭转或外界压迫。⑷食物残渣或粪石。⑸异物或寄生虫。⑹阑尾壁纤维性增厚或瘢痕。阑尾腔梗阻使腔内脓液滞留，使阑尾壁压力增加，造成阑尾壁的淤血、缺血以致坏死穿孔。病情拖延及误诊也是造成阑尾穿孔的主要原因，在发病24 h后约50%己穿孔，48 h后穿孔率约为70%，总的穿孔率为30%～40%。造成误诊的原因是小儿阑尾炎早期临床症状不典型，病儿对腹痛的表达及压痛点定位欠准确。另一方面父母对小儿阑尾炎缺乏足够重视，不及时就诊，本组死亡2例均在出现了肠梗阻、感染性休克才住院。经剖腹探查1例见阑尾已坏疽穿孔，周围肠袢广泛粘连，回肠末端、盲肠及升结肠淤血坏死。另1例为阑尾化脓穿孔，肠粘连，回-盲肠肠套叠坏死。

一旦发生阑尾穿孔，其症状体征则较显著，主要表现为腹痛、腹胀、发热且体温较高，体检主要为腹肌紧，右下腹压痛、反跳痛。血常规中性粒细胞明显升高。需要提示的是，少数阑尾穿孔病例，X线平片可表现为局部肠曲间的游离气体，易误诊为小肠穿孔。本组发生1例。

治疗应以手术切除阑尾为主，除非周围肠袢粘连过于紧密，分离时有可能造成肠壁穿孔或大出血者，才考虑作单纯的腹腔引流。至于腹腔冲洗及是否引流问题，笔者认为如脓液不多，用吸引器及纱布吸清脓液后可关闭腹腔，不需放引流。如脓液较多，腹腔污染较重，可用吸引器吸出脓液，湿纱布吸除残余脓液，再用温生理盐水、甲硝唑液按5∶1比例局部冲洗或用碘伏冲洗。为避免腹腔脓肿及减少中毒，均给予引流；如伴有弥漫性腹膜炎或疑有残余阑尾组织或粪石，或残端处理不牢靠者，应在腹腔冲洗后于直肠前凹放置胶管引流。