周友龙，陆康康，凌遵龙

股骨粗隆间骨折是老年人常见的一种损伤，随着社会的老龄化发生率有明显上升趋势。由于高龄患者常伴明显骨质疏松，且常并存心、脑、肺等基础疾病，故对该组人群不稳定性股骨粗隆间骨折的治疗较为困难。非手术治疗因需长期卧床并发症多而被逐渐摒弃，传统手术内固定也因卧床时间较长，骨质疏松固定不可靠而存在较高的并发症。2002年5月—2008年8月，我们采用长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折15例，取得满意疗效。

1 临床资料

本组15例，男9例，女6例。年龄82～93岁（平均86.3岁）。致伤原因：车祸3例，坠落伤2例，摔伤8例，压伤2例。骨折类型：EvanⅢA型4例，ⅢB型3例，Ⅳ型8例。合并糖尿病2例，高血压5例，冠心病3例，脑出血史1例，支气管哮喘1例，肾功能不全2例。均合并不同程度骨质疏松，Singh指数Ⅲ度以下，BMD测定-2.5～-4.0（平均-3.2）。

2 治疗方法

入院后常规行伤肢踝关节带牵引，作全面心、脑、肺、肝、肾功能检查，进行各脏器功能及全身状况评估。控制血压<160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa)，空腹血糖<8.0 mmol/L，血红蛋白>10 g/dL。无合并症者于伤后2～3 d内手术。

手术材料采用长柄双极骨水泥型人工股骨头假体，柄长150～170 mm。采用硬膜外麻醉，侧卧位，患髋向上。取髋关节后外侧切口，切开关节囊，保护好大小粗隆骨折块与股骨相连的筋膜纤维。骨折块予以尽可能解剖复位，在大小粗隆上钻孔，用钢丝捆扎固定。尽可能保留股骨矩，对股骨矩完整病例于小粗隆上1.5 cm截骨，取出股骨头、颈及小碎骨片。小粗隆粉碎骨折的不予保留股骨矩，用骨水泥重建。如大小粗隆保留完整，以大小粗隆位置来决定前倾角，如小粗隆粉碎难以复位，以股骨髁通髁线前倾10°～15°来确定。常规扩髓，用标准水泥技术填充骨水泥，保持前倾15°插入长柄股骨假体，股骨头中心与大粗隆顶点在同一水平上，骨水泥固化前加强骨折复位和钢丝捆扎固定，大粗隆骨折块可用克氏针张力带加强。骨水泥固化后安装双极头，关节复位，用股骨头松质骨植于骨块周围，关闭切口并放置负压引流。术后皮下注射低分子肝素钙（速碧林）0.3～0.4 mL，q 12 h，持续5 d，以预防下肢深静脉及肺、脑栓塞。调节水电解质及酸碱平衡。术后即鼓励床上功能锻炼，1周后下扶助行器或扶拐下地活动，逐渐增加负重力量。

3 结果

本组15例手术时间60～100 min（平均78.2 min），出血300～800 mL（平均459.7 mL）。切口均Ⅰ期愈合，无创口感染，无心肺并发症。2例出现精神症状，血气分析提示呼吸性碱中毒，经面罩吸氧，纠正酸碱平衡后好转。2例出现下肢轻度肿胀，无腓肠肌疼痛发生，经肌肉收缩锻炼、低分子肝素钙治疗后消退。

14例获随访，随访时间3个月～61个月（平均28.6个月），1例术后35个月因脑血管意外死亡。参照Harris评分标准，优10例，良3例，可1例，优良率92%。X线示假体下沉1例。

4 讨论

股骨粗隆间不稳定型骨折多发生于老年人，约占髋部骨折的31%～51%[1]。患者的全身状况往往较差，大多数高龄，股骨转子间骨折的患者合并有严重骨质疏松和多系统内科疾病。因此，手术治疗应满足尽量减小创伤、尽快恢复负重功能、尽早离床活动和有效预防并发症等基本要求。目前，DHS和DCS是治疗股骨粗隆间骨折手术的金标准，Gamma钉和PFN也被临床实践证明为有效的治疗手段。但对于高龄不稳定型骨折（EvansⅢA、ⅢB、Ⅳ型），这些内固定材料却常难以取得满意的效果。由于骨质疏松降低了内固定物的把持力，小粗隆骨折不易复位，致股骨颈内下方稳定性破坏，易发生髋内翻、头钉穿破股骨头、患肢缩短等并发症。Kim[2]报道，在伴有骨质疏松的不稳定型转子间骨折，DHS内固定的失效率高达28%，认为骨质疏松和骨折的不稳定性是导致内固定失效的最主要因素。张伯松等[3]发现，DHS头钉穿出率与年龄呈正相关，大于70岁者头钉穿出率明显增多。同时，内固定不能满足早期下地负重活动的要求，也不利于预防卧床并发症的发生。

近年来，人工股骨头置换应用于高龄股骨粗隆间骨折的治疗已在国内外进行了不少的探索。与内固定相比，人工股骨头置换治疗股骨粗隆间不稳定骨折具有手术简单、临床疗效好的优点。毛宾尧等[4]报道，其疗效优于内固定手术。Chan和Gill[5]应用标准骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折，术后即可负重，疗效满意，术后并发症较内固定无增加。另外，在手术创伤上内固定和人工股骨头置换无明显差别。有学者报道，两者在手术时间、出血量和术后引流量无统计学意义。骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折时，由于骨水泥假体的容积填充和微内锁机制使其具有较强的机械稳定作用，避免了髋内翻、头钉穿破股骨头，骨折不愈合等并发症的发生。同时允许患者早期功能锻炼及下地负重，能迅速恢复患肢功能到伤前水平，大大缩短了病人的卧床时间，有利于早期康复治疗，避免严重并发症的发生，明显提高生存期内的生活质量。梅汉尧等[6]报告，人工股骨头置换治疗股骨粗隆间骨折下地时间明显较内固定组提前，住院时间短，术后时期并发症和内科合并症加重明显少。本组15例（1例失访）均安全度过手术期，无肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症的发生，仅2例出现下肢轻度肿胀，所有病例术后1周均可下地扶助行器或双拐行走，关节功能Harris评分优良率达92%。

由于股骨粗隆间骨折的不愈合率很低，同时人工股骨头置换存在假体松动、下沉，髋臼磨损，股骨头脱位等并发症可能，故要严格把握其适应证：⑴年龄。目前存有争议，文献报道由70～80岁不等。我们原则上掌握在80岁以上，预期寿命在10年以内者。⑵有严重骨质疏松，Singh指数Ⅲ度以下，估计内固定螺钉把持不牢固。⑶骨折呈不稳定型（EvanⅢ型、Ⅳ型）。⑷有心肺脑等并发症不宜长期卧床。⑸伤前关节功能无明显受限能扶拐独立行走。

高龄人群往往合并内科疾病，多器官系统功能减退，生理功能老化，储备能力和代偿功能低下，对手术的耐受能力减退。骨折后长时间卧床可使原有慢性疾病恶化，增加手术风险，甚至丧失手术机会，故积极作好手术前的准备及手术耐受性的评估尤为重要。对于新鲜股骨粗隆间骨折的手术时间，有学者认为伤后24 h内手术可降低死亡率及术后并发症。但近期研究表明，老年髋部骨折病人，伤后4 d内进行手术治疗在术后死亡率和并发症发生率无明显差别。我们认为，创伤引起机体一系列病理变化需要一定时间适应和代偿，术前必要的内科调整、评估是需要的，有助于对机体承受二次创伤打击能力的正确估计，但应尽可能缩短时间，以提高术后康复质量。

手术需注意的几点问题：⑴尽量保护好大、小粗隆骨折块，予以准确复位，用钢丝捆扎固定，大粗隆骨折块可用克氏针张力带加强。大小粗隆作为假体位置、长度的参考标志，如小粗隆、股骨矩粉碎难以固定，则用骨水泥重建股骨矩，稳定假体。大粗隆臀中肌止点的复位固定有利于保护臀中肌的张力，对于维持关节的稳定性极其重要。⑵以大粗隆的顶点为标志，股骨头中心必须和在粗隆顶点在同一水平，以确定颈长度。如果颈太短，软组织松弛，则会影响髋关节的稳定性。颈太长，软组织紧张，术后常出现髋部疼痛，并加速髋臼磨损。以大小粗隆为标志来确定前倾角，如小粗隆缺损，则可以股骨内外髁连线（通髁线）前倾10°～15°来确定。⑶粗隆间骨折较股骨颈位置低，如使用标准人工股骨头假体，则插入髓腔的柄相对较短，减弱了其稳定性，而选用长柄骨水泥假体，可增加假体柄与骨水泥以及骨水泥与髓腔的接触面积和介面长度，增强骨水泥的微内锁效应，有效分散应力，减少了假体柄松动下沉的发生率。刘明轩等[7]报道，加长柄骨水泥型人工股骨头置换后经检测各指标符合生物力学要求。也有学者认为，假体柄插入完整股骨髓腔内的长度超过7 cm，才能使假体达到相对稳定的固定[8]。本组选用长柄假体，其长度在150～170 mm，插入完整股骨髓腔内长度均达9 cm以上，15例（其中1例失访）中仅1例出现假体下沉。⑷选用第三代骨水泥并严格泥操作，调骨水泥至拔丝期注入髓腔，以减少单体反应。在骨水泥假体置入期间，严密监测生命体征的变化。⑸骨折块对合尽量紧密，可用松质骨或明胶海绵填充骨缝，以防骨水泥溢出。并可用截取股骨头松质骨植于骨折周围以促进大小粗隆骨块愈合。

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