李更天

浙江省东阳市中医院外科（东阳322100）

肠梗阻是外科常见急腹症，病因复杂，病情多变，伴有肠壁血循环障碍成为绞窄性肠梗阻时，病死率高达4.5%～10.0%，甚至10%～30%［1］。手术后粘连性肠梗阻占20%～63%，但对腹部无手术史的肠梗阻，其原因判断较为困难。我院近10年收治96例腹部无手术史肠梗阻，现报告如下。

1 临床资料

本组共96例，男64例，女32例。年龄8.5～91岁（中位年龄55.5岁），合并高血压13例、严重心肺功能不全2例、糖尿病5例。肿瘤性肠梗阻33例(结直肠肿瘤24例,占85.71%),粪石（胆石或蛔虫团）、柿石嵌塞16例，嵌顿疝6例（其中1例为闭孔内疝），成人肠套5例，肠扭转2例，肠系膜血管栓塞4例，粪性肠梗阻17例，粘连性肠梗阻11例，溃疡病穿孔2例，治疗前病因明确或基本明确者43例（44.79%），手术明确病因者53例（55.21%）。临床均有腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便、便血、腹部肿块等，体检可发现有腹膨隆、胃肠蠕动波、肠鸣音亢进、气过水声或肠鸣音减弱消失。均行腹部立卧位片、CT、钡剂灌肠造影、口服水溶性造影剂、纤维结肠镜检查。

2 治疗方法

非手术治疗17例（17.71%），方法包括胃肠减压、禁食、纠正稳态、抗感染、激素的使用、肛管减压、低压灌肠、充气复位、针灸及中药治疗（大承气汤保留灌肠或与蓖麻油交替自胃管内注入）等。手术治疗79例（82.29%），采用针对病因的各种方式，包括肠肿瘤切除29例、肠管切除、肠吻合11例、肠管切开取石16例、疝修补5例、造瘘3例、束带松解3例等。发现肠坏死9例。

3 结果

本组96例中治愈76例，好转12例，无效8例（2例严重心肺功能不全不能耐受手术），死亡2例（1例为闭孔内疝，因肠坏死，毒素吸收；1例为肠系膜血管栓塞致广泛肠坏死）。治疗时间3～45 d，平均12.5 d，随访1～10年，平均4.5年。

4 讨论

腹部无手术史的肠梗阻具有病因复杂、病情发展快、对机体生理干扰大、诊治复杂、死亡率高、外科手术方式不定型等特点，选择恰当的时机对患者进行外科手术是治疗的关键。手术过于积极，使患者遭受不必要的手术打击，甚至引发各种严重并发症。过度的非手术治疗，则有引起水盐电解质紊乱和不可避免的肠坏死、发生绞窄性肠梗阻、增加病死率的危险。

各型肠梗阻的发病率近来有明显变化，嵌顿性外疝相对减少，肿瘤性肠梗阻的比例则有明显上升，与结直肠肿瘤发病率增高、人口老龄化、医疗条件改善及病人就医意识的提高等因素有关［2］。本组资料显示，粪性肠梗阻占有相当大的比例（17.71%），而对于老年组病例则更高（31.25%），对于农村病人而言，粪石（胆石或蛔虫团）、柿石嵌塞病例较高，估计与农村病人的饮食条件和习惯有关。

在肠梗阻的诊断分型中，区分单纯性或绞窄性具有重要临床意义。通过对本组96例肠梗阻的诊治，笔者体会到，单纯依靠某一项临床表现及辅助检查资料，对判断肠梗阻绞窄与否是非常危险的，很多存在肠绞窄的病人，并不具有典型绞窄性肠梗阻的临床表现，其临床指标与单纯性肠梗阻患者差异无显著性，且早期胃肠减压、输液及抗生素治疗有掩盖或减轻患者临床表现的可能。本组13例经非手术治疗后，腹痛症状明显减轻，也无腹膜刺激征及高调肠鸣音，但腹胀不缓解，肠鸣音及肛门排气排便不恢复，行剖腹探查，发现5例患者的肠管已将要绞窄，2例患者肠管出现坏死，不得不作肠切除。因此，笔者认为，通过48～72 h非手术治疗无效时即使病情未加重，如果腹部X线检查肠管扩张大于3.5 cm有阶梯状液平时，以手术治疗为妥。

肿瘤性肠梗阻的临床表现有一定特点，与良性机械性肠梗阻相比，肿瘤引起的肠梗阻很少发生肠绞窄。本组资料显示，肿瘤性肠梗阻与其他肠梗阻相比,其发病年龄较大（平均53.5岁），呕吐、严重脱水、肛门停止排气、排便等发生率低，但便血或腹部包块、消瘦、贫血等临床表现常见。怀疑结肠肿瘤的病人应强调影像学检查顺序：（1）腹部平片；（2）B超；（3）CT；（4）钡灌肠；（5）结肠镜。钡灌肠对结肠梗阻的诊断有重要价值，阳性率达63%。柿石和粪石性肠梗阻多见于中老年病人，呕吐常见，常常有阵发性腹痛；大部分患者有进食柿子或冷蕃薯的病史，尤其是含鞣酸较多的生柿子，遇胃酸后成为胶状物，与其他高植物纤维物凝聚成块状物，堵塞肠腔。本组5例肠套叠病人都为成人小肠套叠，且为空肠套回肠，剖腹探查证实3例为小肠恶性肿瘤，其中1例探查后未发现肿瘤，仅作复位固定，结果再次梗阻行二次手术，教训深刻。成人肠套叠一经确诊，多数需行手术治疗，第一可解除肠套叠引起之梗阻，第二除去存在的器质性病变。另2例原发性肠套叠，认为与当地高纤维粗糙饮食、饮食习惯、肠道蛔虫等因素有关，这些因素造成结肠过度蠕动所致。原发性肠套叠高发区在气候上具有相似性，蔬菜丰富的热带气候地区是原发肠叠的高发地区。

腹部无手术史的肠梗阻，拖延手术时机是造成患者死亡的重要原因。因此，对于肠梗阻严重程度的判断以及肠梗阻手术时机的选择正确与否，将对肠梗阻病人的预后产生重要影响。对病情进行反复仔细严密的观察，仍然是不可缺少的。早期诊断、严密的临床观察以及积极合理的综合治疗是降低病死率的关键。

[1]陈国卫，刘玉村.肠梗阻的手术适应证[J].中国实用外科杂志，2003，23(7)：398.

[2]卿三华，彭明，侯宝华，等.肠梗阻768例病因分析[J].中华普通外科杂志,2000,15(4):242.