钟海珍,马 斌,高 颖

(北京中医药大学东直门医院神经内科,北京 100700)

缺血性中风是目前危害我国中老年人健康的主要疾病之一,其致残率、复发率相当高。据统计,在存活的脑血管病患者中,约有 3/4不同程度地丧失劳动能力,其中重度致残者约占 40%,给国家和众多家庭造成沉重的负担[1]。积极主动地控制各种危险因素,选取有益于患者预后的治疗方法,降低致残率及复发率是临床治疗缺血性中风的重要目标。目前对西医院缺血性中风住院患者预后因素的研究较多,而对中医院经中西医结合综合方案治疗缺血性中风患者预后因素的多中心研究较少。本研究旨在对经中西药结合、康复针灸综合治疗的中医院缺血性中风住院患者发病 3个月的致残因素进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究数据来源于国家重点基础研究发展计划(973计划)课题——缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究 (课题编号2003CB517102),在国家科技重大专项“重大新药创制”(2009ZXO9502-028)资助下进行了深入研究。课题组从 2005年初开展了多中心的缺血性中风病中医四诊信息、神经功能缺损程度等临床信息采集,其中包括对入选患者急性期的头颅影像资料的采集。

课题组通过文献调研、回顾性病例分析,对中风病相关中医术语进行分类、整理,初步建立了中风病中医术语名词库,结合专家意见对中风病相关术语进行修正,在此基础上制定了《中风病中医术语标准规范》。依据此规范制定出《中风病中医四诊信息调查表》,调查表中涵盖了中风病各时点的症状213项,舌脉 75项,总计四诊信息共 288项。本次研究比较了除脉象及中风病五大主症以外发病 7d内出现频率≥5%的常见四诊信息共 131项。

为保证临床信息采集的真实性和准确性,参加本次临床信息采集的人员均经过统一培训并通过考核。此外,课题负责单位成立了质量监查小组不定期进行病例监查。为保证数据录入的准确性,制定了录入规范说明,整个录入过程采用双输法录入方式,录入完成后通过软件对录入数据进行校验。数据校验完成后,运用 SAS软件编辑逻辑错误检查程序,对数据中的逻辑错误进行了修正。

本研究采集了 2005年 3月到 2007年 5月期间在北京中医药大学东直门医院(75例)、北京中医药大学东方医院(34例)、天津中医药大学第一附属医院(125例)及广州中医药大学第二临床医学院(23例)神经内科住院的缺血性中风患者的临床信息。纳入标准:(1)参照 1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》[2],符合缺血性中风诊断;(2)经头颅 CT或头颅MRI确诊为脑梗死;(3)入院在发病 72h内。排除标准:(1)因血液病、肿瘤等原因所致的缺血性卒中;(2)合并有肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重疾病及骨关节病;(3)精神障碍或严重痴呆;(4)有明显的中风后遗症。

所有患者均使用课题组统一制定的《临床信息采集病例调查表》,详细记录性别、年龄、民族、文化程度、体型、起病形式、发病距就诊时间、既往有无脑卒中、冠心病、房颤、糖尿病、高血压、高血脂及 TIA病史,有无吸烟史及饮酒史,入院当天的神经系统检查、NIHSS评分、急性期的头颅 MRI,从入院当天至发病 7d每天的中医四诊信息,发病 28d内是否使用抗凝、溶栓、降纤、抗血小板、脱水、扩管、神经保护剂、手术、降糖、降压、降脂及抗感染治疗,发病 28d内是否使用醒脑开窍、活血化瘀、益气养阴、清热解毒、益气活血及滋补肝肾的中成药治疗,发病 28d内是否使用中药汤剂治疗,发病 28d内是否使用针灸治疗,发病 28d内是否进行康复训练。发病 90d±2d内进行随访,用 Bathel指数对患者发病 3个月的日常生活能力进行评价。

1.2 研究分组依据

1.2.1 OCSP分型 按 Jone Bamford等[3]提出的 OCSP临床分型标准,根据入院当天的神经系统检查确定患者临床分型属于完全前循环梗死(TACI)、部分前循环梗死(PACI)、后循环梗死(POCI)及腔隙性梗死(LACI)中的哪一型。

1.2.2 责任病灶大小分类 参照 2005年卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会颁布的《中国脑血管病防治指南(试行版)》,用影像学软件PMSDVIEW测量核磁 DWI相上责任病灶横断面最大径,将责任病灶分为大(灶)梗死即超过 1个脑叶、横断面最大径 5cm以上,中(灶)梗死即梗塞小于 1个脑叶、横断面最大径 3.1cm～5cm,小(灶)梗死即横断面最大径 1.6cm～3cm之间及腔隙梗死即横断面最大径 1.5cm以下。

1.2.3 证候量化诊断标准 参照国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组制定的《中风病辨证诊断标准》(1994年)[4],分为风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证及阴虚阳亢证 6个基本证候(证候要素),每个证候以≥7分为证候诊断成立,最高分为 30分。每例病人均根据入院当天的四诊信息应用计算机程序作出入院当天 6个证候的证候评分。根据诊断成立的证候,分为无证可辨(0个证候诊断成立)、单证(1个证候诊断成立)、2证(2个证候诊断成立)、3证(3个证候诊断成立)、4证(4个证候诊断成立)。

1.2.4 残疾标准 残疾采用 Barthel Index(BI)评价。残疾标准为 BI≤60分为依赖即残疾,BI>60分为非依赖即非残疾[5]。

1.3 统计方法

是否致残 2组间危险因素比较,计数资料采用x2检验或 Fisher精确概率检验,计量资料选用Mann-Whitney U检验。致残独立危险因素的评估采用 Logistic逐步回归分析。理论频数≥5的 2×2表计数资料采用 x2检验(当 1≤理论频数 <5时,用四格表x2检验的校正公式),理论频数≥1的 R×2表计数资料采用x2检验(当理论频数 <1时,用 R×2表Fisher精确概率检验),R×2表计数资料多个样本率的比较采用 x2分割法。计数资料 x2检验、计量资料的正态性分布检验及 Mann-Whitney U检验采用 SPSS10.0进行数据统计,计数资料 Fisher精确概率检验采用 SAS6.12进行数据统计。P<0.05被认为具有统计学意义。R×2表计数资料多个样本率的比较,P<0.008(0.05/C42)被认为具有统计学意义。

2 结果

2.1 发病 3个月致残的相关因素

以 BI≤60分作为致残标准,对患者临床资料进行统计分析,比较残疾组与非残疾组临床资料。

表1～5显示,257例缺血性中风患者进入本研究。根据患者发病 90d Bathel Index评分分为 2组,以 BI≤60为残疾组(日常生活依赖组),BI>60分为非残疾组(日常生活非依赖组)。单因素分析显示,2组间发病时的年龄、既往糖尿病病史、入院时(发病 72h内)的 OCSP分型,入院时(发病 72h内)的神经功能缺损程度(NIHSS评分)、急性期头颅核磁 DWI相显示的病灶大小、发病 7d内是否出现嗜睡、表情淡漠、反应迟钝、目偏不瞬、肢体松懈瘫软、肢体拘急、手肿胀、痰难咯出、咳嗽、鼻鼾、微热、小便失禁,但欲寐、舌质老、舌干、薄苔、厚苔、糙苔 ,发病28d内是否合并感染,发病 28d内是否使用降纤治疗及醒脑开窍的中成药差异存在显著性。

表1 257例患者临床资料比较

表1(续) 257例患者临床资料比较

表2 OCSP各分型间致残率的多重比较(P<0.008)

表3 各病灶类型间致残率的多重比较(P<0.008)

2.2 发病 3个月致残的独立因素

对缺血性中风患者发病 3个月致残的相关因素进行 Logistic逐步回归。表6显示,入院时(发病72h内)的神经功能缺损程度(NIHSS评分)(OR=1.191,95%CI 1.082～1.311,P=0.000)、发病 7d内出现目偏不瞬(OR=5.678,95%CI 1.410～22.868,P=0.015)、发病 28d内合并感染(OR=5.329,95%CI 2.402～11.820,P=0.000)是缺血性中风患者发病 3个月的独立致残因素,而发病 7d内舌苔为薄苔(OR=0.412,95%CI 0.185～0.921,P=0.031)是缺血性中风患者发病 3个月致残的保护因素。回归方程为 Ln[P/(1-P)]=-4.665+0.175＊N+1.737＊M+1.673＊G-0.886＊B。该模型的 Cox and Snell以及 Nagelkerke的决定系数R2分别为 0.220和 0.372。用该模型对缺血性中风发病 3个月是否残疾进行判别分类,以预测概率0.5为判别分界点,总判对率为 87.5%。

表4 发病 7d内出现的四诊信息比较(P<0.05)

表5 发病 28d内使用的治疗比较

表6 发病 90d发生残疾的独立因素

3 讨论

多项研究表明,中西医结合综合方案治疗中风病疗效卓著。以辨证论治为核心的中西医综合治疗方案有其自身的优点与特点,对中风病具有积极的综合治疗作用。目前,对中西医综合治疗方案的相关研究很多,但大部分评价指标都只在急性期内进行观察,对影响近期及远期预后的因素研究较少。本研究显示,既往有糖尿病史的患者比无糖尿病史患者发病 3个月致残的几率更大,目前已有的这方面研究较少。既往有研究[7]显示,急性脑梗死糖尿病组死亡率显著高于血糖正常组,正常血糖组的神经功能恢复显著优于糖尿病组,糖尿病是急性脑梗死神经功能恢复不好及预后不良的重要危险因素。

入院时(发病 72h内)的 OCSP分型属于 TACI的患者发病 3个月致残几率比其他各类型都高,而PACI、POCI及 LACI各型间发病 3个月致残率没有显著差异。此研究结果与英国牛津郡社区的研究结果不同,其结果显示分型为 LACI的缺血性中风患者发病 1年内残疾的发生要比其他各型高[8]。考虑与 2个研究是在不同的时代、不同的地域进行的,结局观察的时限与评价残疾使用的工具量表不同均有关。是否与中药干预有关有待今后设计严格的试验进一步探讨。不同急性期头颅核磁 DWI相显示为大梗死及小梗死患者,发病 3个月致残几率高于腔隙梗死患者。而大梗死与中梗死之间、大梗死与小梗死之间、中梗死与小梗死之间及中梗死与腔隙梗死之间发病 3个月致残率没有显著差异。入院时(发病 72h内)的神经功能缺损程度与发病 3个月致残发生相关。Logistic逐步回归分析显示,在控制病灶部位、病灶大小、年龄、病史等相关影响因素后,入院时 NIHSS评分在 9分左右的患者比入院时NIHSS评分在 5分左右的患者发病 3个月致残的几率增加了大约 19.1%。而入院时的 OCSP分型及病灶大小则不是发病 3个月致残的独立因素,目前已有的这方面研究较少。朱以诚等[9]应用 BI和 RS评价脑梗死患者病后 1年时的功能状态,比较 OCSP分型、影像和血管病变 3种分型方法对脑梗死患者预后估计的差异。结果显示,应用 OCSP分型能很好地预测病后 1年的功能状态,但进一步对病灶大小进行调整后,OCSP分型与病后 1年的功能状态无明显相关。

单因素分析显示,发病 7d内出现嗜睡、表情淡漠、反应迟钝、目偏不瞬、肢体松懈瘫软、肢体拘急、手肿胀、痰难咯出、咳嗽、鼻鼾、微热、小便失禁,但欲寐、舌质老、舌干、厚苔、糙苔这些症状或体征的患者,比没有出现这些表现的患者发病 3个月致残的几率要大。分析这些症状可以分为三大类:一类主要代表正虚甚,如肢体松懈瘫软、手肿胀、小便失禁;但欲寐是气虚甚的表现,而舌质老、舌干是阴伤重的表现。二类主要代表邪盛如厚苔,又如目偏不瞬、肢体拘急是风盛的表现,痰难咯出、咳嗽、鼻鼾、微热是痰热盛的表现。三类则主要是代表正虚邪盛,如嗜睡、表情淡漠、反应迟钝、糙苔。这使中医学对中风患者急性期出现邪盛正衰的表现则预后不佳的朴素认识得到了证实。Logistic逐步回归分析显示,在控制病灶部位、病灶大小、年龄、病史等相关影响因素后,发病 7d内出现目偏不瞬的患者发病 3个月致残的几率是不出现该表现患者的 5.678倍。而发病7d内出现薄苔,即对于发病 7d内一直是薄苔或者是经治疗在发病 7d内舌苔变为薄苔的患者,发病 3个月致残的几率下降了 58.8%。这就提示我们在缺血性中风的治疗中,应抓住早期阶段进行干预,邪盛者重视早期的息风、化痰、清热,正衰者重视早期的益气、养阴,总之都以“急”为则 ,尽快、及时、足量使舌苔在早期就能通过祛邪由厚转薄或通过扶正由光少转薄,这样才能降低患者的致残几率。

Logistic逐步回归分析显示,在控制病灶部位、病灶大小、年龄、病史等相关影响因素后,发病 28d内合并感染的缺血性中风患者发病 3个月致残几率是未合并感染者的 5.329倍。既往有研究[10]显示,脑卒中救治成功率与有效控制肺部感染有关。这就提示我们,在使用中西医结合综合方案治疗缺血性中风病时,应重视急性期内感染的预防。缺血性中风患者多为老年患者,中风后常规要求患者卧床休息,且患者本身因肢体活动障碍活动减少,另外有不少患者合并有糖尿病,很多患者因为吞咽障碍容易引起吸入性肺炎等很多原因,导致缺血性中风患者更加容易并发感染。这就提示我们,在急性期治疗的同时,要加强护理,预防感染,以降低患者的致残几率。

[1]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2007.1.

[2]中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379.

[3]Bam ford J,Sandercock P,Dennis M.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J].Lancet,1991,337:1521-1526.

[4]国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准(试行)[J].北京中医药大学学报,1994,17(3):64-66.

[5]Mahoney FD,Barthel DW.Functional evaluation:the Barthel Index[J].Md State Med J,1965,14:61-63.

[6]张伯礼,王玉来,高颖,等.国家“十五”攻关 -中风病急性期综合治疗方案研究与评价——附 522例临床研究报告[J].中国危重病急救医学,2005,17(5):259.

[7]蒋亚武,叶开和.脑梗死急性期糖尿病及高血糖对其神经功能恢复和预后影响的 Meta分析[J].中国临床康复,2005,9(21):18-20.

[8]Bam ford J,Sandercock P,Dennis M.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J].Lancet,1991,337:1521-1526.

[9]朱以诚,崔丽英.临床特征、影像和血管病变分型对脑梗死预后的预测[J].中华神经科杂志,2006,39(1):16-19.

[10]王威,陈路燕,刘建平.脑卒中后肺部感染的危险因素与预后[J].中华医院感染学杂志,2007,17(7):805-806.