周志强

[摘要] 目的 探讨应用CT引导半自动活检枪改良法在肺部肿块穿刺活检的临床价值。方法 使用18G肝穿针及16～18G半自动活检枪在CT引导下对35例肺部肿块行穿刺活检术,将标本行组织学及细胞学检查,活检结果与手术及病理结果对照。结果 CT引导半自动活检枪改良法活检总准确率94.2%。肿块中恶性肿瘤27例,占77.14%;良性病变6例,占11.14%;肺癌假阴性2例,占5.71%。并发症发生率分别为气胸11.4%和少量出血20.0%,其中少量气胸4例、少量出血7例,均无需特殊处理。结论 CT引导应用半自动活检枪改良法在肺部肿块穿刺活检准确、安全、可靠,临床价值高。

[关键词] 肺; 穿刺; 活检; CT引导

[中图分类号] R446.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-64-02

半自动活检枪是近几年来引入临床使用的一种新型CT介入活检设备,它因其活检准确、安全、可靠、微创/并发症少,正在临床逐步应用。

我院于2002年开始将半自动活检枪的使用方法进行改良,即用18G肝穿针及16～18G半自动活检枪联合穿刺对胸部平片、CT及其他常规检查无法确诊的肺部肿块行CT引导穿刺活检术,效果更理想,现将有完整资料的23例进行回顾总结如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料

35例患者中男性21例,女性14例,年龄25～73岁,平均49.5岁,患者均因胸部平片、CT及其他常规检查(痰细胞学检查、纤维支气管镜等)无法确诊的肺部肿块而用CT引导半自动活检枪改良法穿刺活检。肺部肿块中右上叶4例,右中叶4例,右下叶5例,左上叶4例,左下叶6例。肿块大小1.7～9.4cm,平均5.5cm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 患者均行胸部平片、CT平扫(部分增强扫描)检查明确肿块部位、大小及与周围血管的关系,查出凝血时间、血小板记数和凝血酶原时间,对检查有恐惧的患者术前用适量镇静剂,训练患者呼吸。采用飞力浦MX8000双排螺旋CT,18G肝穿针,美国COOK公司生产的16～18G半自动活检枪。

1.2.2 定位 患者取方便穿刺针的体位(仰卧或俯卧或侧卧),先用8mm层厚扫描肿块及上、下2cm区域,选择大致合适的平面放置自制体表标记(体表标记用回型针制作见图1),并用栅条法定位。再用3～5mm薄层扫描肿块减少容积效应,以肿块最大层面作为最佳穿刺平面,以肿块距离皮肤最近点作为最佳穿刺点,并制定最佳穿刺角度及进针深度。穿刺点不应离肋骨下缘太近以避免损伤肋间血管及神经,穿刺路径应尽量避开肺大泡、叶间裂等结构以减少并发症,靶点应避开肿块内坏死区及周围炎症、肺不张区域,还应尽可能选择垂直或水平进针以便提高一次穿刺成功率。

1.2.3 穿刺活检 以穿刺点为中心,常规消毒、铺洞巾、2%利多卡因局麻,按预设的进针角度及深度先用18G肝穿针进针(图2),进针时嘱患者保持原来的平静呼吸,不要屏气,以免屏气后的突然呼吸打乱正常呼吸节奏,穿刺针上下摆动而损伤肺组织。边进针边用3～5mm扫描针头位置是否合适,如位置偏差小,适当调整角度进针即可,如位置偏差较大调整困难者,则须拔针重新穿刺,重复3～5mm扫描确认针头进入肿块后,固定针鞘,拔出针芯,在将预设好的半自动活检枪通过针鞘插入到肿块内(图3),并推出半自动活检枪针芯,使针槽位于肿块内合适的区域,再击发取材,退出半自动活检枪,取标本后再插入变换位置再取,可重复5～8次,直到满意后拔出穿刺针。半自动活检枪击发取出标本后,尽快将组织用10%甲醛固定,组织碎片及液性成、分涂片送检。穿刺完后立即做常规胸部扫描,观察有无气胸、肿块及穿刺道周围出血等并发症。

2 结果

2.1 穿刺准确性及活检结果

35例肺部肿块中,33例一次穿刺成功,2例肿块较小两次穿刺成功,对35例肺部肿块均采用多次取标本,其定位准确,并能获取足够的标本量。活检结果肺癌25例、肺转移癌2例、炎性假瘤4例、结核球2例;2例肺癌穿刺结果假阴性,穿刺标本物主要为坏死组织、炎性细胞及血细胞等;无假阳性病例。本组35例肺部肿块采用CT引导半自动活检枪改良法活检的诊断准确率为94.2%(33/35)。

2.2 并发症

35例中发生气胸4例,均发生在穿刺过程中,且均为少量气胸(肺组织压缩≤25%),其中1例为两次穿刺,2例为穿刺过程中调整穿刺针头位置次数教多,1例为肿块距离胸壁较远、穿刺路径较长;少量出血7例,其中3例为穿刺针道出血,2例为少量血胸,2例为肿块及周围出血,均未作特殊处理,留观2h后返回病房休息;无感染、针道种植播散及空气栓塞等并发症。

3 讨论

经皮肺穿刺活检术是胸部病变的常用检查方法,尤其是对于离支气管较远的周围型肺部肿块,无法行纤维支气管镜活检,要获得细胞学或组织学诊断必须行影像引导下的经皮穿刺活检[1]。应用半自动活检枪活检,较传统的细针抽吸活检取材的一次成功率要高,受操作者经验影响小、获得标本量较大,而用改良半自动活检枪活检,较单纯用半自动活检枪活检取材获得的标本更大,其一次成功率更高,便于病理诊断,并可作组织学分型。用CT作为引导工具,肿块显示清楚、定位及引导精确,可避免误穿大血管或支气管而引起严重并发症,气胸和出血发生率低,且均为少量气胸和出血无需特殊处理。

本组影像学及其他常规检查(痰细胞学、纤维支气管镜)未能确诊的病例,用CT引导半自动活检枪改良法活检大部分病例迅速明确了诊断,且恶性肿瘤还获得了组织学分型,使临床能为患者制定出最佳的治疗方案。我们应用CT引导半自动活检枪改良法行肺部肿块穿刺活检的准确率为91.42%,与文献报道结果基本相同[2-4]。影响准确性的因素是假阴性,35例患者中有3例肺癌穿刺结果为假阴性,原因可能是穿刺靶点是坏死液化区、肿块周围正常肺组织或不张肺组织或炎症组织中。

为提高穿刺活检的准确率,我们建议:术前行CT增强扫描,穿刺点选择在肿块有明显强化的实体部分,避开无强化的坏死液化区;穿刺靶点位于肿块边缘部分时,以穿刺针在肿块边缘固定后,用半自动活检枪分别以不同的深度和方向取5次以上,以获取更多有价值的标本。

CT引导经皮肺穿刺活检术可能出现的并发症主要有出血、气胸、血胸、肿瘤播散和种植等,文献报道气胸发生率约为10%～40%、肺出血发生率26%～33%[5,6]。本组病例主要并发症是气胸和出血,其发生率分别为11.4%和20.0%,由于CT对肿块与周围的结构关系显示清楚、引导穿刺精确,气胸和出血均为少量,未予特殊处理,10d内自行完全吸收。

气胸和出血的发生率与穿刺操作次数有关,本组行二次穿刺及穿刺过程中调整针头位置次数较多者均发生,其发生率明显高于一次穿刺成功者。此外,气胸的发生率与肺部病灶距胸壁的距离、肿块大小呈正相关[7-10],肿块体积越小、距胸壁越远,穿刺的路径越长,调整针头位置次数越多,其气胸的发生率越高。

针对以上原因,术前应尽量做到准确定位,选择好最佳的穿刺路径,努力提高一次穿刺成功率,可有效降低经皮肺穿刺活检并发症的发生率。

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(收稿日期:2009-03-21)