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髋臼骨折的切开复位内固定治疗

2009-02-16祝静波

中国医药导报 2009年1期
关键词:切开复位内固定

祝静波

[摘要] 目的:对髋臼骨折的分类﹑手术适应证及内固定方法的选择和操作要领进行探讨。方法:2000年1月~2006年9月,对23例髋臼骨折采用切开复位内固定。其中,新鲜骨折21例,陈旧性骨折2例;18例采用后方切口,3例前方切口,2例采用前后联合切口;17例单纯采用加压螺钉固定,6例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引3周,术后开始肌肉与关节的主动活动,结合使用CPM机进行功能练习,2~3个月后进行负重活动。结果:本组23例随访1~6年。18例后方切口的患者中有3例发生关节周围骨化,但不影响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死,23例采用内固定治疗的优15例,良5例,可3例,优良率为86.9%。结论:髋臼骨折采用切开复位及内固定治疗,疗效明显,值得临床推广。

[关键词] 髋臼骨折;切开复位;内固定

[中图分类号] R683.3 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211(2009)01(a)-167-02

髋臼骨折是一种常见的严重创伤,属负重关节内骨折。髋关节是人体最主要的负重关节,髋臼部位解剖深在又特殊,骨折类型复杂,手术复位及内固定难度大,影响治疗效果的因素繁多,外科医师应有充分的认识[1-3]。我院2000年1月~2006年9月共收治髋臼骨折42例,其中23例采用切开复位及内固定治疗,收到较好的效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例中,男29例,女13例;年龄19~78岁,平均年龄39.5岁;受伤原因车祸撞击35例、高空坠落伤5例、行走摔伤2例;39例新鲜骨折,3例陈旧骨折;多发骨折25例,失血性休克5例,脑外伤3例,并发坐骨神经损伤2例。

1.2 治疗方法

42例中,18例采用骨牵引治疗,23例采用切开复位及内固定治疗,其中陈旧性骨折2例,另外1例陈旧性骨折采用全髋关节置换。在采用切开复位的23例中,18例采用后方切口,3例前方切口,2例采用前后联合切口。17例单纯采用加压螺钉固定,6例采用钢板固定。术后均采用下肢皮牵引3周。术后24~48 h拔出引流管后开始活动肌肉和关节,结合使用CPM机进行持续被动功能练习,2~3个月后进行负重活动。

1.3 疗效评定

参照美国骨科学会(AAOS)拟定的疗效评定标准。优:不痛,步态平整,关节活动超过正常的75%,X线显示无明显骨关节增生或轻度间隙狭窄与硬化;良:轻微痛,步态正常,关节活动大于正常的50%,X线显示关节面硬化,间隙变窄,有骨赘增生;可:中度疼痛或轻度跛行,关节活动受限小于正常50%,X线显示关节间隙明显狭窄,关节面硬化和增生;差:关节疼痛,显著跛行,X线显示关节间隙消失伴明显脱位。

2 结果

本组42例中随访37例,随访时间1~6年,平均3年4个月。其中23例采用切开复位及内固定治疗,无一例感染;18例后方切口的患者中有3例发生关节周围骨化,但不影响关节活动。本组无一例发生股骨头坏死,23例采用内固定治疗的优15例,良5例,可3例,优良率为86.9%。

3 讨论

髋臼骨折的分类比较复杂。单纯拍摄X线正位片,难以判定骨折的准确位置和移位情况,闭孔斜位片和髂骨斜位片有助于骨折的诊断和分类。CT扫描可以显示双柱、臼顶、方形区、股骨头和骶髂关节的骨折与脱位的准确位置和移位程度,并可采用螺旋CT建立三维图像进行分析[4-8]。因此更有利术前确定骨折的类型和拟定切实可行的手术方案,对于切口和内固定方法的选择均有指导意义。

关于髋臼骨折的分类方法有多种,目前应用最多的是Letournel-Judet分类法,这种分类法能全面包括髋臼各不同部位的骨折,但较复杂,而且不能反映负重区受累程度。而AO分类法恰好弥补了这方面的不足,且加入了影响损伤预后的因素即定性指标,因此应将两种分类法结合起来,适当简化,分为单纯前后壁或前后柱骨折的单一骨折,骨块小特别是非负重区的髋臼骨折,不宜采用手术治疗,如骨块大或负重区骨折移位大于3 mm,影响股骨头及髋臼的对合,则应手术治疗。另一类为前后壁和(或)前后柱两处或两处以上骨折,包括髋臼横断骨折和髋臼“T”型和“Y”型骨折,这类骨折如有分离移位大于3 mm,特别是累及臼顶负重部时,为手术适应证[9]。手术入路选择对骨折的复位和固定至关重要,关键是根据CT提供的资料。当X线片显示有前和(或)后柱骨折,同时有耻(坐)骨支骨折,并有骨折片分离移位时,只有CT扫描能够提供分离移位骨片的大小和移位的程度。如前柱及(或)前壁骨折片大,移位明显,则应选择前方髂腹股沟入路。后柱及(或)后壁骨折片大,移位明显,则应选择后方Kocher-Langenbeck切口,才能达到充分显露的目的。

髋臼骨折的内固定器材可采用螺钉或钢板、螺钉固定,单纯拉力螺钉固定可用于治疗游离的前(后)壁的骨折和前(后)柱的斜性骨折。经髋臼顶负重区的多数单纯骨折也可采用螺钉固定。而前后柱横行或粉碎骨折及经髋臼负重区的粉碎骨折,分离移位较大时应使用钢板、螺钉内固定。无论采用螺钉或钢板、螺钉固定,都需要充分复位,在适当剥离骨膜、肌腱和韧带附着部后,以持骨器或特制的蟹爪钳将移位明显的骨折整复固定,先以克氏针固定游离骨片,再以拉力螺钉或钢板、螺钉固定。较大骨折片都应采用两枚螺钉,以防旋转移位。钢板可采用AO/ASIF链条式钢板或Sherman钢板,易按骨形塑形,使用方便。但损伤较大,应严格掌握适应证。

术后功能练习应尽早进行,早期可采用CPM机进行持续被动的关节活动,以利髋臼骨折的修复和关节面的模造。术后8~12周,待骨折完全愈合,关节面模造较好后,才能逐渐恢复负重活动,以避免或减少发生骨关节炎和股骨头坏死等并发症。

采用后方入路,易发生关节周围异位骨化,本组18例采用后方入路的病例中有3例发生关节周围骨化,但不影响关节活动,两例分别在术后3年及5年复查,髋关节活动范围均超过正常的75%。本组无一例并发股骨头坏死,这主要与骨折固定牢靠,早期积极进行主被动关节功能活动和较晚负重有关。

[参考文献]

[1]常敏,苏开荣,李群辉,等.髋臼骨折的治疗[J].中华骨科杂志,1996,16(4):215.

[2]孙俊英,唐天驷,洪天禄,等.移位髋臼横行骨折的诊断和治疗[J].中华骨科杂志,1996,16(9):540.

[3]Moed BR, Carr SE, Watson JT.Open reduction and internal fixstion of posterior wall fratures of acetabulum[J].Clin orthop,2000,377:57-67.

[4]Gury RL, Holder P, Brueten RN, et al.The roal of 3D CT in the assessment of acctabular fractures[J].J Radial (Br),1992,65:384

[5]孙俊英,唐天驷,朱国良,等.CT扫描诊断髋臼骨折的临床意义[J].中华骨科杂志,1992,12(5):350.

[6]陆维举,赵建宁,李斌.等.电子束CT三维重建在髋臼骨折的诊断与治疗中的应用[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(6):321.

[7]Letournel E.Acetabular fractures:Classification and management[J].Clin Orthop,1980,151:81-106.

[8]Matta JM, Anderson LM, Epstein HC, et al.Fracture of the acetabulum: a retrospective analysis [J].Clin Orthop,1986,205:230-240.

[9]毛宾尧,王亦璁,杨庆铭,等.髋臼骨折[M].北京:人民军医出版社,2004.36-43.

(收稿日期:2008-07-16)

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