杨晶晶 惠建荣 白呦呦 周 璇 罗小英

(陕西中医药大学针灸推拿学院,陕西 咸阳 712046)

肩手综合征是卒中后常见的并发症之一,据报道,70%的卒中患者可发生肩手综合征[1],临床表现以肩、腕关节肿痛及活动受限为主[2-4]。肩手综合征可分为三期,研究发现早期(发病1～3个月)干预有利于患者的功能恢复,可防止由于病情进展导致肌肉萎缩、关节畸形及最终出现的关节活动功能丧失[5-6]。卒中早期患者良肢位摆放可预防肩手综合征的发生,对于已经发生肩手综合征的患者临床治疗方法众多,包括口服药物、物理治疗、康复治疗、针灸等,临床治疗一般以非药物治疗为主,以减轻患肢关节肿痛,提高患肢功能,改善患者生活质量。针灸在卒中及其并发症的治疗中具有一定优势,循证医学指出针灸在卒中康复治疗中推荐等级为Ⅳ,证据等级为A类[7]。针灸治疗在改善临床症状,促进神经功能恢复,改善关节活动度,提高患肢运动功能,防止病情进一步发展上具有重要作用。现将近年来针灸治疗卒中后肩手综合征研究现状综述如下。

1 针刺法

1.1 常规针法 卒中后肩手综合征主要与手阳明经经脉痹阻相关[8]。《素问·痿论》言“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关”,肢体的关节活动功能有赖于经筋的约束与支持,若阳明经经脉失调,则经筋失约而致肢体活动不利。且肺、小肠、三焦等经脉皆循行于上肢,“经脉所过,主治所及”,针灸选穴以近部选穴与远部选穴相结合,从而调节气血,疏经通络止痛,活血化瘀,改善患肢功能。赵中华[9]选取49例卒中后肩手综合征患者进行针刺治疗,,取穴:患侧肩髃、肩髎、天宗、曲池、外关、合谷、阿是穴,对照组49例行上肢康复训练。结果:治疗组总有效率95.92%,对照组总有效率79.59%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),表明针刺治疗可明显改善患者局部症状,促进肢体功能恢复。薛斌等[10]通过针刺卒中后肩手综合征患者肩、腕关节局部穴位以通经活络,调理阴阳,中药热奄区局部热敷以活血化瘀,消肿止痛,经治疗后临床总有效率为90.6%。

1.2 特殊针法

1.2.1 巨刺、缪刺法 巨刺、缪刺最早见于《灵枢》,是左病治右、右病治左,左右交叉取穴治病的一种方法。《素问·阴阳应象大论》言:“善用针者,从阴引阳,从阳引阴,以右治左,以左治右,阳病治阴,阴病治阳。”针刺健侧能够激发经气,疏通气血,调节阴阳平衡,从而达到治疗患侧的目的。原晨等[11]将120例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组60例予常规针刺患侧上肢穴位,取穴:肩髃、肩贞、肩髎、后溪、外关、手三里、曲池、合谷等,治疗组60例在常规针刺基础上行巨刺缪刺法治疗(根据患侧肢体痛点所属的经络,寻找对应点,少阳经选取对侧外关+悬钟,太阴经选对侧经渠+三阴交,少阴经选对侧通里+三阴交,厥阴经选对侧内关+三阴交,阳明经选对侧偏历+下巨虚,太阳经选对侧支正+跗阳)。结果:治疗组总有效率91.67%,对照组总有效率70.00%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05);治疗后治疗组中医证候积分低于对照组(P<0.05);治疗后治疗组改良Barthel指数(BI)评分及改良Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)评分高于对照组(P<0.05)。李然伟等[12]将62例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组31例予常规针刺治疗,取穴:患侧肩髃、肩贞、曲池、手三里、外关、养老等,治疗组31例采用缪刺巨刺法治疗,患侧肩膀疼痛点在少阳经肩髎穴位置,则在对侧手腕部少阳经的外关穴及脚踝部少阳经的悬钟周围进行循经切按,选取明显痛点进行针刺,其他经如太阴经选取列缺+三阴交、厥阴经选取内关+筑宾、少阴经选取通里+复溜、太阳经选取养老+跗阳、阳明经选取偏历+解溪上3寸。结果:治疗组总有效率90.32%,对照组总有效率67.74%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05);治疗组治疗后疼痛视觉模拟评分(VAS)、手部水肿分级评分、FMA评分以及日常生活能力(ADL)评分改善优于对照组(P<0.05)。缪刺巨刺法通过经络系统的左右联系作用以调节经气,疏通瘀滞的气血以缓解疼痛及水肿,提高肢体活动功能。

1.2.2 关刺、合谷刺 《灵枢·官针》曰“关刺者,直刺左右尽筋上,以取筋痹”“合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹”,关刺法多在关节附近的肌腱进行针刺以通利关节,合谷刺刺于分肉之间以缓解肌肉疼痛,疏通经络。殷红彪等[13]将60例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,2组均常规内科治疗及康复推拿治疗,对照组30例予常规针刺治疗,取穴:患侧上肢肩髃、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷,治疗组30例采用关刺合谷针刺法治疗,取患侧上八邪穴、曲池、阿是穴(在肩关节周围寻找到最为显著的异常点如疼痛点、条索点、压痛点即为阿是穴),上八邪穴快进慢出,肩关节附近阿是穴及曲池穴于肌肉深层、浅层多向针刺。结果:治疗组总有效率93.33%,对照组总有效率73.33%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05);治疗组治疗后疼痛VAS、手部水肿分级评分低于对照组(P<0.05),FMA评分高于对照组(P<0.05)。表明关刺及合谷刺较普通针刺能够提高临床疗效,改善关节活动度,缓解疼痛及水肿,促进患肢功能恢复。

1.2.3 焠刺法 焠刺法是指烧针刺入人体腧穴以治疗疾病,《灵枢·官针》云:“焠刺者,刺燔针则取痹也。”火针具有温通、散结、化瘀、活血的作用,现代研究发现,火针针刺患处能够引起局部炎症反应,加快局部血液循环,从而减轻患者疼痛肿胀[14]。黄奕珊等[15]将62例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组31例予康复训练联合普通针刺治疗,取穴:患侧内关、天泉、肩髃、天宗、合谷、肩贞、曲池、阿是穴、尺泽、肩井等,治疗组31例采用毫火针联合康复训练治疗,取穴:患侧肩髎、肩髃、曲池、阿是穴、外关、合谷等穴。结果:治疗组总有效率87.10%,对照组总有效率67.74%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。表明毫火针利用温热作用,调节组织功能,加快代谢,促进炎症吸收,缓解疼痛,改善患肢功能。

1.2.4 经筋刺法 经筋刺法是指在经筋分布的部位进行针刺,手三阴三阳经筋分布于上肢部位,针刺手三阴、三阳经筋具有疏通气血、濡养筋脉的作用,能够改善患肢功能障碍[16-17]。许电等[18]将88例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,均给予患者综合康复训练治疗,对照组44例予普通针刺治疗,取穴:患侧肩髃、肩髎、肩贞、尺泽、曲池、后溪、中渚、间谷、内关,治疗组44例采用经筋刺法治疗,在患侧手三阴、三阳经筋的走行处探寻阳性筋结点进行针刺,将找到的阳性结筋点做好标识,每次选择5～7个阳性结筋点进行针刺,在异常感觉点直刺1针,在结筋病灶点阳性反应处采用排刺法,一般4～6针。结果:治疗组总有效率95.45%,对照组总有效率86.36%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。治疗后治疗组肩手综合征量表(SHSS)评分及各因子(感觉、自主神经、运动)评分、患者症状(肿、痛)评分低于对照组(P<0.05),FMA评分和ADL评分高于对照组(P<0.05)。表明经筋刺法相比于普通针刺,能够降低患者肩手综合征的严重程度,调节神经肽类物质水平,使患者肿胀、疼痛程度减轻,从而提高患者生活质量。

1.2.5 醒脑开窍针法 醒脑开窍针法具有醒脑开窍,促进神经功能恢复,改善上肢功能的作用[19-20],广泛应用于卒中的临床治疗中。卢明香等[21]将80例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组40例予康复训练治疗,治疗组40例采用康复训练联合醒脑开窍针法治疗,取穴:水沟、内关、极泉、尺泽,功效开窍醒脑,疏通经络,调节气血阴阳平衡,使之通则不痛。结果:治疗组治疗后FMA评分、疼痛VAS及水肿程度评分较改善情况均优于对照组(P<0.05)。

1.3 特定部位刺法

1.3.1 眼针法 《灵枢·口问》云:“目者,宗脉之所聚也。”眼针以中医脏腑经络理论及现代生物全息理论为基础,运用针刺眼周特定穴区来治疗疾病,具有疗效高、起效快的特点。董岩等[22]将118例缺血性中风后肩手综合征Ⅰ期患者随机分为2组,均给予康复训练,对照组59例予常规针刺治疗,取穴:臂臑、手三里、曲池、合谷、肩三针和外关,治疗组59例采用眼针治疗,取穴:脾区、肝区、肾区、心区、上焦区与下焦区。结果:治疗组总有效率88.14%,对照组总有效率74.58%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

1.3.2 耳针法 耳与人体脏腑经络、组织器官、躯干四肢相互沟通联系,运用毫针或其他针具刺激耳部特定部位能够达到治疗疾病的目的。研究表明,耳针治病机制与神经体液、生物全息等理论相关[23]。孟笑男等[24]将108例缺血性卒中后肩手综合征Ⅰ期患者随机分为3组,对照组38例予对症常规治疗及康复训练治疗,耳针组38例在对照组治疗基础上采用正常耳针进行治疗,取穴:肩、腕、指、缘中、皮质下、交感穴,假耳针安慰组38例在对照组治疗基础上加用假耳针治疗,即剪去针头的一次性无菌皮内针,耳针规格、具体操作同耳针组。结果:耳针组总有效率88.9%,假耳针安慰组总有效率80.6%,对照组总有效率72.2%,耳针组总有效率高于假耳针安慰组、对照组(P<0.05),耳针组治疗后FMA评分改善优于假耳针安慰组、对照组(P<0.05)。

1.3.3 腕踝针法 腕踝针通过在腕踝部特定的进针点进针并沿皮下浅刺以治疗疾病,腕踝针作用特点与经络理论相联系,通过刺激皮部从而激发经气,促进经络气血运行,调节脏腑经络功能[25]。焦丽娜等[26]将40例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组20例予常规康复锻炼及补阳还五汤治疗,药物组成:黄芪、桃仁、红花、川芎、生地黄、赤芍、当归、地龙,治疗组20例在对照组基础上加用腕踝针治疗,取患侧上4区、上5区、上6区。结果:治疗组总有效率90%,对照组总有效率70%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。张香妮等[27]使用腕踝针针刺治疗卒中肩手综合征患者35例,取患侧上4区、上5区、上6区,治疗结束后临床有效率达94.3%,且无不良反应的发生。

2 其他针灸疗法

2.1 电针疗法 电针疗法是在毫针针刺后连接电针仪,通过电针仪所输出的脉冲电流作用于人体治疗疾病的方法,电针治疗能够提高针刺效应,具有显著的镇痛作用[28]。宋弈萱等[29]将196例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组98例予推拿康复训练,治疗组98例采用电针联合推拿康复训练治疗,取穴:健侧足三里、悬钟、手三里、曲池、外关、内关、肩髎、肩髃、三阴交、肩前穴。结果:治疗组总有效率91.8%,对照组总有效率62.2%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05);治疗组治疗后疼痛VAS、肿胀程度评分、血清降钙素基因相关肽(CGRP)含量、血清P物质(SP)含量均低于对照组(P<0.05);治疗组治疗后FMA评分高于对照组(P<0.05)。李征[30]运用电针联合中药口服治疗卒中后肩手综合征患者25例,于十宣、八邪、肩三针、合谷等穴针刺后连接电针仪,分别给予15 min的连续波和断续波,中药口服给予桃红四物汤加减,电针联合桃红四物汤治疗卒中后肩手综合征具有活血化瘀、通经活络之效,临床疗效显著。

2.2 穴位埋线疗法 穴位埋线通过埋线针将可吸收线体埋入穴位内,通过线体在体内吸收的过程不断产生刺激作用以延长针刺效应时间从而提高临床疗效。幸冰峰等[31]将60例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组30例予常规针刺加康复训练治疗,取穴:患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩前、天宗、臂臑、手五里、尺泽、曲池、手三里、外关、合谷、后溪、八邪,治疗组30例采用穴位埋线加康复训练治疗,取穴:患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩前、天宗、臂臑、手五里、尺泽、曲池、手三里。结果:治疗组治疗结束后总有效率93.33%、治疗结束后1个月总有效率86.67%,对照组治疗结束后总有效率73.33%、治疗结束后1个月总有效率73.33%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05);治疗组治疗后及随访时疼痛VAS、手部水肿分级评分均优于对照组(P<0.05)。穴位埋线在卒中后肩手综合征Ⅰ期的治疗中,通过针刺的即刻作用以及线体在体内的持续刺激作用,能发挥显著的近期及远期效应,穴位埋线联合康复训练临床疗效优于普通针刺联合康复训练。黎超明等[32]将82例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,均给予常规康复训练,对照组41例予针刺治疗,取穴:患侧肩前、肩髃、肩后、曲池、外关、合谷、中渚等,治疗组41例采用穴位埋线治疗,取穴同对照组。结果:治疗组总有效率95.12%,对照组总有效率80.48%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05);治疗组治疗后疼痛VAS、FMA评分、BI评分改善均优于对照组(P<0.05)。

2.3 穴位注射疗法 穴位注射疗法将药物注射液注入人体穴位内,发挥针刺及药物的双重作用以提高临床疗效。谢雪榕等[33]将60例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组30例予针刺联合关节松动术治疗,取穴:阿是穴、臂臑、手三里、外关、合谷,治疗组30例在对照组基础上于肩三针注射药液,取穴:肩Ⅰ针(相当于肩髃穴)、肩Ⅱ针(肩髃穴前方2寸)、肩Ⅲ针(肩髃穴后方2寸),注射药物:2%利多卡因和2.5%醋酸泼尼松龙混合液。结果:治疗组总有效率96.6%,对照组总有效率76.67%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。利多卡因及醋酸泼尼松龙具有加快血液循坏,消除炎性水肿的作用,将其注入到穴位后,能够刺激穴位发挥疏经止痛的作用。

2.4 温针灸 仇志琴等[34]通过分析近10年艾灸治疗卒中后肩手综合征的相关研究,发现温针灸是各种灸法中使用频次最高的艾灸方法。温针灸作为艾灸的一种施灸方法,具有针刺和艾灸的双重作用,通过点燃放置在毫针针柄上的艾卷或艾炷,使艾绒燃烧产生的热力通过毫针传入体内。研究发现,灸法通过增加局部血量循环,加快组织代谢、消除炎症物质来改善卒中后肩手综合征患者的临床症状[35]。姜蓉等[36]将84例卒中后肩手综合征患者随机分为2组,对照组42例予康复训练治疗,治疗组42例在对照组基础上行温针灸治疗,取穴:肩三针(肩髃、肩前、肩后)、痿三针(曲池、尺泽、合谷)。结果:治疗组治疗后肩关节外展、上举活动度及中医证候积分改善优于对照组(P<0.05)。

2.5 拔罐疗法 拔罐疗法利用罐内负压使局部皮肤充血而达到调节脏腑阴阳的作用,通过拔罐能够改善局部血流,使经络通畅。曾秋霞等[37]采用火龙罐治疗气虚血瘀型卒中后肩手综合征患者45例,于患肢及背部进行走罐,按照先上后下、先阴后阳进行走罐,于曲池、肩髃、合谷等穴进行拔罐,治疗结束后患者临床症状改善明显,具有镇痛,减轻肿胀,提高患肢运动功能,改善肌力的作用。

3 小结

卒中后肩手综合征可归属于中医“中风”“偏枯”“肩痹”“痹证”范畴,卒中患者脏腑亏虚,气血阴阳失调,肩手综合征发于中风后,具有本虚标实的特点,肝肾两脏亏虚、气虚血少为本,痰浊、瘀血等病邪为标。针灸治疗卒中后肩手综合征通过疏通经络、调节脏腑气血以实现经络脏腑平衡,从而达到消肿止痛、提高肢体功能的作用。针灸治疗卒中后肩手综合征的方法多样,应用广泛,具有操作简单、疗效显著、不良反应少等特点。但仍存在以下不足:①临床研究样本量偏少,且缺乏远期随访,不能系统评价针灸治疗卒中后肩手综合征的长期疗效;②临床研究所纳入病程标准具有较大差异性,不能说明针灸治疗介入的最佳时间;③临床疗效评价标准多为主观性指标,缺乏客观性评价指标;④现有的研究大多为临床研究,对于针灸治疗卒中后肩手综合征的相关机制研究较少;⑤针灸治疗方法众多,缺乏对照性研究以评价哪种方法临床疗效最佳。因此在今后的研究中,应扩大临床研究样本量,采取多中心随机对照研究,增加客观性评价指标,重视随访,进行基础研究以合理阐释针灸作用机制,以进一步发挥针灸治疗卒中后肩手综合征临床优势。