钟艺鸣 肖 洋△ 李 婷 祁海燕 王高雷 柯 婷

(1.陕西省中医医院米氏内分泌二科,陕西 西安 710003;2.陕西省中医医院脾胃一科,陕西 西安 710003)

甲状腺功能减退症(以下简称甲减)是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征,以畏寒、乏力、手足肿胀感等为临床表现[1]。随着现代社会经济的发展,我国甲状腺疾病的发病率逐年提升,据不完全统计,我国甲状腺疾病患病率约为12.4%,其中甲减的患病率约为6.5%[2]。西医学认为,其水肿病理特征是黏多糖在组织和皮肤的堆积,表现为黏液性水肿,严重者可出现黏液性水肿昏迷,危及生命。西医多采用甲状腺激素左甲状腺素钠片替代治疗,疗效确切,但通常需终身服药,剂量不当会产生心动过速、心悸、失眠等不良反应[3],长期用药有可能引发患者悲观情绪,影响治疗疗效及生活质量[4]。且对甲减引起的水肿尚无确切有效的药物,加重患者的心理负担和焦虑情绪,中医药在治疗此病方面独具优势,疗效确切。

米烈汉,陕西中医药大学教授,陕西省中医医院主任医师。国家级名中医,著名中医学家米伯让先生学术继承人,第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,长安米氏内科流派代表性传承人。自幼受米伯让先生教导,尽得薪传,从事中医临床、教学、科研50余载,学验俱丰。对内分泌代谢性疾病糖尿病、甲状腺疾病,内科疑难杂病干燥综合征、肺纤维化等独有建树,临床以“四诊合参,谨守病机,用药师古不泥”为主要特色。现将米教授辨治甲状腺功能减退症之水肿的经验总结如下。

1 临证优选抓主症

《伤寒杂病论》引用《内经》中关于阴阳气量化分类的理论,把错综复杂的临床症状归纳为三阴三阳,不但创立了六经辨证,还将这种理论运用于具体的病脉证治中,其实质是用八纲归类将疾病症状进行归类。长安米氏内科流派中医“临证优选法”是流派代表性传承人米伯让先生受中医经典理论《伤寒杂病论》六经辨证思想之启发所创立。临证优选法是在大量临床基础实践中总结出的中医临证法则,临证施治强调“抓主症”,相较于传统临床思维模式更突出中医特色,使中医经典与实践更契合,优化了中医临床思维[5-6]。

甲减表现出的低代谢综合征,涉及全身各个系统,临床表现多样,以乏力、皮肤干枯、脱发、食欲减退、便秘、月经紊乱、水肿等为主。古代中医学对该病无专属对应病名,根据其临床表现可归属于“水肿”“虚劳”“瘿病”等范畴[7]。米教授继承流派中医思维,立足抓主症,化多为少,审查病机,因机立法的临证优选法,认为水肿是甲减诸多症状发展至后期病理产物聚集难化的典型表现。删繁就简,抓住水肿这一主症,追本溯源,寻求病机。米教授认为甲减所致之水肿始于气郁、阳虚,终致痰阻、瘀血,本虚标实。肝气郁结、脾肾阳虚、痰瘀阻络为水肿的核心病机。该病病位始于肝,关于肺、脾,久病及肾,提出了行气活血、扶正祛邪的治疗总则,分型论治。

2 病从肝始终及肾

《素问·举痛论》云“百病生于气也”,现代人生活节奏快,工作压力大,肝气不疏往往是发病之始。情志不遂、忧郁悲伤、思虑过度均可致肝气郁结,脾肾阳虚,进而水湿停滞,聚而生痰,病久伤阳,寒凝血瘀,瘀水互结致水肿缠绵顽固,难以消散。故肝气郁结,脾肾阳虚,痰瘀阻络为该病的核心病机。《素问·经脉别论》对生理性的水液代谢经典的论述为“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。自明代以来,就确立了水肿肺、脾、肾的三纲病机[8]。然“水不自行,赖气以动”,《济生方·痰饮论治》中载“人之气贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患”[9],《金匮要略心典》言“肝喜冲逆而主疏泄,水液随之上下”,周学海亦言“凡脏腑十二经之气化,皆必借肝胆之气,化以鼓舞之,始能调畅而不病。凡病之气结血凝痰饮……皆肝之不能调畅所致……”水肿一证,始于气化功能障碍。肝主疏泄,调畅情志、调畅血液和津液的运行、调畅脾胃的升降,故肝气郁结为水肿之始[10]。肝气左升肺气右降为“龙虎回环”,肝气左升不及,肺气肃降无力,致脾失健运,水液潴留,发为水肿。肝疏泄失常则影响肾之封藏,进而出现水液代谢失衡[11]。《景岳全书》“五脏之伤,穷必及肾”,且《素问·逆调论》曰“肾者水藏,主津液”,由肝气不舒引起的肾之气化失司,病久伤及脾阳、肾阳,脾肾之阳虚衰则推动、温煦功能减退,不仅加重了水肿的程度,气滞不行、阳气不足又加重瘀阻,互为影响,缠绵难愈,胶结难祛。故水肿的病位始于肝,关于肺、脾,久病及肾。

3 扶正祛邪缓缓调

气、血、津液在生理上相互滋生,病理上气分、血分、水分亦相互联系相互转化。三者互为因果,气行不畅致血行不利,气血瘀滞从而引发水肿病[12]。由气郁、阳虚、痰阻、瘀血所造成的甲减之水肿,涉及多脏,本虚标实。《金匮要略》指出:“夫诸病在脏,欲攻之,当随其所得而攻之。”因此,米教授提出了行气活血、扶正祛邪这一总的治疗原则。根据患者不同的临床表现,可分为气郁痰阻证、瘀水互结证、脾肾阳衰证3个证型。

3.1 气郁痰阻证 《素问·疏五过论》言:“离绝菀结,忧恐喜怒,五脏空虚,血气离守。”《太平圣惠方》指出:“夫瘿病者,由忧恚气结所生也。”《圣济总录》所论:“忧、劳、气(瘿)则本于七情,情之所至,气则随之,或上不下,或结而不散是也。”长期的情绪低落,忧思不解致肝气郁结,气郁痰阻。临床表现为眼睑或双下肢水肿,按之质软,情绪抑郁,颈部觉胀,喜太息,或兼胸胁窜痛,病情常随情绪波动,舌淡红,苔薄白,脉弦滑。治以行气利水,疏肝健脾,方用柴苓汤加减。柴苓汤是小柴胡汤和五苓散的合方,小柴胡汤和解少阳,扶正祛邪,五苓散温阳化气,利湿行水。动物实验表明,柴苓汤有免疫调节、利尿、抗水肿作用,对多种女性疾病有治疗作用[13]。

3.2 瘀水互结证 《金匮要略·水气病脉证并治》指出“血不利则为水”,《血证论》云“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水也”,《医碥》言“气血水三者,病常相因,有先病气滞而后血结者,有病血结而后气滞者,有先病水肿而血随败者,有先病血结而水随蓄者”。气不行津,津液内停,津血互生,故血液滋生乏源;气不运血,血液停聚为瘀;后期伤及肾阳,阳虚寒凝而瘀。临床表现为双下肢水肿,按之质稍硬,胸闷,纳差,舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。主方以五苓散合当归芍药散加减。五苓散证为《伤寒论》津液运行失调之代表性证候[14],当归芍药散广泛应用于肝脾不调、气血失和、血虚夹瘀、水湿停聚之水肿[15]。桂枝温扶脾肾之阳气,化水于外,茯苓、猪苓、泽泻利水于下,白术防水于中。当归补血和血,白芍通顺血脉,利小便,归芍相配,疗血虚脉阻之证。川芎中开郁结,旁开络脉,为治气滞血瘀之要药。合方共奏理气活血、化痰消肿之功。

3.3 脾肾阳衰证 《素问·水热穴论》言:“故其本在肾,其标在肺……肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”《景岳全书·肿胀》云:“凡水肿等症,故其本在肾……肾虚则水无所主而妄行。”肾阳为一身阳气之根本,“五脏之阳气,非此不能发”(《景岳全书·命门余义》),肾阳虚衰,推动、温煦功能下降,进而损及脾阳,而产生瘀血、水肿。临床表现为双下肢水肿,按之凹陷不起,神疲,畏寒肢冷,夜尿多,舌淡,苔白,脉沉细无力。方选济生肾气丸合桃红四物汤加减。济生肾气丸受“肾为水肿之源”理论的影响,主治肾阳亏虚,阴水不化诸症[16]。桃红四物汤主要治疗血虚血瘀证,且具有一定的抗疲劳作用[17]。两方合用,温肾化气,活血利水。

4 验案举隅

例1 常某,女,30岁。2021年3月21日初诊。主诉:甲减3年,双眼睑水肿10余天。患者3年前因乏力、怕冷查甲状腺功能提示异常,被诊断为“甲减”,当时口服“左甲状腺素钠片”(具体剂量不详)后症状好转,现规律口服左甲状腺素钠片25 μg,每日1次。10余天前因受情绪刺激出现双眼睑水肿,当时未予重视,现水肿持续不消,特来就诊。刻下症见:双眼睑水肿,情绪低落,善太息,两胁胀满疼痛,食纳、夜休一般,二便尚可,舌苔薄白,脉弦滑。西医诊断:甲状腺功能减退症。中医诊断:水肿,气郁痰阻证。治以化气行水,疏肝健脾为法。处方:柴胡10 g,黄芩10 g,桂枝6 g,白芍12 g,泽泻10 g,茯苓10 g,黄芪15 g,生麦芽10 g,合欢皮9 g,佛手10 g,生甘草6 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。共7剂。西药治疗同前。2021年3月28日二诊,患者眼睑部水肿较前明显好转,两胁疼痛基本消失,食欲尚可,舌苔薄白,脉弦滑。守方继服7剂。1周后随访,患者眼睑部水肿消失,情绪、食纳、睡眠均可。

按:本例患者青年女性,既往有甲减病史,10余天前因情绪诱发双眼睑水肿,结合病史、症状及舌脉,中医辨证为气郁痰阻,主方用柴苓散加减。方中柴胡疏达肝气为君;黄芪补益脾气以扶正,补气以行水,桂枝温扶脾肾之阳以助水运,白芍柔肝补肝血,黄芩清热燥湿,茯苓、泽泻利水渗湿以消肿,上六味合为臣药;佛手入肝脾经,疏肝行气,合欢皮入肝经,舒肝解郁,活血消肿,生麦芽行气消食以助消化,为佐药;甘草为使,调和诸药。全方共奏行气利水、疏肝健脾之效。遵守“先安未受邪之地”原则,在病之初始将疾病截断,谨守病机,立竿见影。

例2 李某,女,66岁。2021年6月13日初诊。主诉:间断性水肿20余年,加重伴双下肢水肿3个月。患者20余年前无明显诱因出现双下肢水肿,就诊于当地医院,被确诊为“甲状腺功能减退症”,规律口服左甲状腺素钠片50 μg,每日1次。3个月前无明显诱因又出现双下肢水肿,近3个月来体质量增加约5 kg。身高 166 cm,体质量72 kg,平素畏寒怕冷,夜尿多。刻下症见:双下肢水肿,神疲乏力,双目沉重,怕冷,纳差,入睡困难,多梦,大小便尚可,面色、口唇色暗,舌淡胖,苔白腻,脉沉细涩。甲状腺功能示:抗甲状腺球蛋白抗体(A-TG)386 U/mL,抗甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO)289 U/mL。甲状腺超声示:双侧甲状腺弥漫样改变,考虑为桥本甲状腺炎,呈网格样(弥漫样)改变。西医诊断:甲状腺功能减退症,桥本甲状腺炎;睡眠障碍。中医诊断:水肿,不寐,脾肾阳虚证。治以温肾健脾、活血利水为法。处方:党参10 g,白术10 g,熟地黄8 g,炒山药15 g,山茱萸10 g,泽泻10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,肉桂6 g,附子(先煎)10 g,川牛膝9 g,车前子(包煎)10 g,桃仁8 g,红花10 g,当归10 g,川芎10 g,白芍10 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次口服。共7剂。西药予以左甲状腺素钠片50 μg、75 μg,日1次,交替服用。嘱保持情绪舒畅,起居有常;避免服用煎炸物、坚果、海产品。2021年6月20日二诊,患者水肿较前稍有减轻,体质量下降约2 kg,自觉精神较前明显好转,面色、唇色有所改善,但仍有双下肢水肿,双目沉重,怕冷,纳差,入睡困难,夜间多梦。舌淡胖,苔白腻,脉沉细。初诊方去桃仁、红花、白芍,加黄芪15 g、生麦芽10 g,车前子改为20 g。共10剂。2021年7月1日三诊,患者水肿较前明显好转,体质量较二诊下降1 kg,面色、唇色近乎常色,双目沉重感较前减轻,纳食尚可,但仍有怕冷、入睡困难、夜间多梦,舌淡胖,苔白,脉沉细。二诊方去熟地黄、山药、山茱萸,加酸枣仁20 g、柏子仁10 g、首乌藤12 g、合欢皮10 g。共12剂。2周后随访,患者水肿基本消失,但睡眠仍时好时差,嘱患者调畅情志,适度运动,按时作息,定期复查甲状腺功能。

按:本例患者为老年女性,主要症状为水肿,其生理即有肾阳渐衰之象,且病程长,日久伤及脾阳,结合其症状及舌脉,辨证为脾肾阳虚之证。方中附子峻补元阳;肉桂补火助阳;党参、白术健脾益气;熟地黄、山药、山茱萸三阴并补;茯苓、泽泻、牡丹皮泄浊而降相火;川牛膝引水下行兼活血;车前子甘寒滑利,擅通利水道;桃仁、红花、当归、川芎、白芍皆可入血分而活血化瘀。全方扶正与祛邪并进,兼顾患者气虚、阳虚之本,在扶助正气的基础上活血、利水,亦补亦攻。二诊时,患者血瘀之象稍有好转,但脾虚诸症仍较为突出,故加黄芪以补气升阳,利水消肿;加生麦芽以行气健脾,防熟地黄之滋腻;改车前子用量至20 g,现代药理研究表明,车前子中的类叶升麻苷为其利尿主要有效成分,有明显的利尿作用,临床运用车前子未见明显毒副作用[18-19]。三诊时,患者水肿之症明显好转,此时水肿之症疗效显著,“衰其大半而止”,但仍有怕冷、睡眠差,故着重调理其次症,加酸枣仁、柏子仁以养心安神,首乌藤养血安神,合欢皮活血安神兼有消肿之效。

5 结语

在治疗过程中,米教授强调三点。第一,《温病条辨·治血论》指出“盖治水者,不治水而治气”,调理气机在治疗水肿过程中的重要性;第二,《素问·评热病论》所载“邪之所凑,其气必虚”,该病表象为痰瘀、水肿,实则有气虚、阳虚之本,顾护正气应贯穿治疗全程;第三,瘿病之水肿始于气郁,叶天士认为“郁证全在病者能怡情移性”,患者个人亦须培养恬淡虚无的心境,医患配合方能获益倍增。

(指导老师:米烈汉)