聂 霜 周金宵 丛慧芳△ 周永英

(1.黑龙江中医药大学2021级硕士研究生,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院妇科,黑龙江 哈尔滨 150040)

绝经前后诸证好发于40～60岁的女性,出现烘热汗出、月经紊乱、焦虑烦躁、善惊易恐、精神倦怠、阴道干涩、腰酸背痛、失眠健忘等症状,病情轻重不一,病程或长或短,短者数周至数月,长者迁延不愈,持续数年,对患者生活质量和身心健康造成严重影响。中医古籍中并无此病名记载,根据其表现可归属于“脏躁”“百合病”“经断复来”等。近年来女性承担着越来越重的社会、家庭责任,该病发病率逐年升高,其中伴随焦虑、抑郁者占有较大的比例。因此在本病的诊疗过程中需重视心理、社会因素的影响[1-2]。心身疾病是在此基础上生理—心理—社会功能紊乱,出现与精神和情绪变化有关的特定的躯体症状的疾病,与肝主疏泄,心主藏神关系密切,属中医学情志病范畴[3]。张慧等[4]总结认为心身疾病是以“情志致病”为基础,将中医学“整体观念”“形神一体观”“五志七情说”及“体质学说”等理论相结合,探讨精神、情志变化对躯体本身的影响,其中尤以心、肝二脏脏腑功能失调关系密切。西医对绝经前后诸证的治疗除激素替代疗法外,尚无其他进展,长期应用激素替代疗法还会增加患癌风险[5]。中医药治疗绝经前后诸证高效且副作用小。根据其发病特点,结合中医“心身理论”重视心主藏神、肝主疏泄二脏在绝经前后诸证病机中的关键作用,在补肾的基础上重视调心疏肝为治疗绝经前后诸证一种新的方法,现总结如下。

1 我国心身医学发展的重要节点

1.1 上古时代 心身医学的原始概念最早起源于我国古代的经验主义医学模式,在“毒药未兴,针药未起”的时代,存在巫医借助符咒禁禳结合暗示、催眠等疗法调节患者的心理,以治疗疾病。心身相关的概念在治病方法中逐渐萌发[6]。

1.2 《内经》时代 《内经》虽未明确提及“心身疾病”等词,但其提出的整体观念、五志七情说、体质学说及形神一体观学说等从不同方面均与“心身理论”高度契合[4]。《素问·宝命全形论》中曰:“人以天地之气生,四时之法成。”强调人、自然与社会是相互统一整体,外界环境改变必然会使机体受到相应损害,而患者体质的不同决定是否发病。《素问·宣明五气》“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”,明确五脏各有所主,简称为五志,支配人的思维、意识、精神、情志活动等。五志属于“神”的范畴,五脏属于“形”的范畴,是后世医家形神一体观理论来源之一[7]。《素问·阴阳应象大论》“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”,说明了五脏可以藏五志,五脏亦可化七情,而五志与七情均属于神的范畴。精神、情志失常会阻碍脏腑发挥正常生理功能,而脏腑功能障碍也会影响情志,二者互为因果。《素问·举痛论》“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结”,具体描述了情志失常引起机体气机升降失常的变化。结合《内经》可知,人具有生物性和社会性的双重属性,其中生物性指五志七情与脏腑之间联系,强调生理及心理的协调一致;社会性指在机体固有体质因素下,受社会环境的影响,疾病发展趋势不同,具有刚柔之分,阴阳之别。

1.3 张仲景时代 张仲景《金匮要略》直接记载了有关精神神志因素引起的躯体改变的疾病,其中百合病和脏躁最具有特点。《金匮要略》中“百合病者……常默默,欲卧不能卧,欲行不能行”“百合病……百合地黄汤主之”“妇人脏躁,喜悲伤欲哭……甘麦大枣汤主之”,均描述了疾病具体的临床症状表现,并应用辨证论治的方法给予对应的方药治疗。后世医家学者根据《伤寒论》原文对百合病进行拓展研究。王安冉等[8]认为百合病的发生发展与心理、生理及社会因素密切相关,从而影响心、肝的功能而导致百合病的发生,这与心身疾病内涵相符,故为心身理论发展之源。绝经前后诸证可归属于百合病及脏躁病范畴,这也是将绝经前后诸证与心身医学相联系的原因之一。

1.4 张景岳时代 张景岳总结前人理论完善了形神一体观的思想。先秦时期的元气一元论为形神一体观理论的雏形[9],《素问·上古天真论》“故能形与神俱……度百岁乃去……”《内经》的五志与五脏、五脏与情志的联系,结合《荀子》“形具则神生,好恶喜怒哀乐藏焉”,使形神一体观的理论逐步完善。最后由张景岳总结并记录于《类经》:“形者神之质,神者形之用,无形则神无以生,无神则形不可活。”强调了形神的密切联系,二者虽各司其职,但相互依存,不可分割。心身医学中的“生理”对应中医之“形”,“心理”与“神”呼应,心与身的关系也可理解为形与神的关系,这与形神一体观的思想高度一致。随后随着时代的发展,国内外医学相互融合借鉴,心理因素在疾病中的影响得到广泛关注,心身医学不断被众多医家认可和推崇。

2 绝经前后诸证病因病机与心身医学理论相关性

《素问·上古天真论》中曰:“二七,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”可见肾虚和天癸竭是绝经前后诸证的发病基础,其主要病机是肾阴阳失调,并涉及心、肝、脾等脏腑[10]。心身医学重视心主藏神、肝主疏泄二脏在绝经前后诸证病机中的作用,分析病机如下。

2.1 心脑共主神明,调控胞宫生殖轴 肾气-天癸-冲任-胞宫生殖轴的正常生理功能受心脑神明控制[11]。在心脑神明的主宰下,生殖轴各司其职,决定月经的周期性变化以及主导绝经的发生。绝经是不可抗拒的正常的生理规律,是每个妇女均会经历的自然生命过程,大多数人能正常度过该时期[12]。但1/3妇女在该时期出现心理与躯体不相符,心脑神明调控失常,或胞宫生殖轴任何一个环节异常,以上原因均可导致绝经前后诸证的发生,其中尤与心、肾二脏关系密切。夏桂成[13]提出心(脑)-肾-胞宫轴理论,并认为心为五脏六腑之大主,脑为髓之海,神明之体藏于脑,神明之用发于心,心脑主宰肾精的发育;胞脉者属心而落于胞中,心与胞宫有一条直达的高速公路,因此心还主宰胞宫的藏泻。可以看出心在生殖活动中起主导作用。此外心与肾关系密切[14],分别属于手、足少阴经脉,手少阴属火,足少阴属水,心火须下注以温肾水,使下元不寒,肾水须上济心火,使心火不亢,二者相互依存,互相影响。当肾阴虚时,营阴暗耗,肾精不足,元神之府失控,魂不守舍,则表现出心神不宁、情志不安、阴阳平衡失调。胞络者系于肾,胞脉者属心络于胞中,心肾均与胞宫有直接联系,且心主宰胞宫生殖轴,心不宁则肾不实,必然影响胞宫正常生理,胞宫生理功能受损,导致地道不通,机体转枢失常,气机升降失常,必然导致绝经前后诸证的发生。

2.2 肝为将军之官,调节气血分配 肝肾同属于下焦,肝为将军之官,主藏血,主疏泄,调节血液的分配。在胞宫生殖轴中肾气的盛衰是天癸至与竭的始动因素。天癸禀受先后天所化生的精血,在肝脏的调控下,先充养十二正经的气血,当十二正经气血隆盛,才会溢于奇经,任冲通盛,月经来潮,正如《素问·经脉别论》中“血有余,则注于冲任而为经水”。女子以血为用,以肝为先天[15],妇人一生经带胎产无不损伤精血,有诸内必形其于诸外,在绝经前后,表现为面皆焦,发始白,提示十二正经气血不足,不能再充养冲任二脉,因此月经自然闭止,称为绝经,这是正常生理现象。而肝经环绕阴器,当肝脏调控气血分配功能异常时,绝经前后便会月经紊乱。肝主疏泄,情志为肝所主,情志变化最易伤肝,绝经前后由于躯体变化加之社会因素影响,易引起患者心理情绪变化,从而使肝疏泄太过或不及,导致围绝经期抑郁、焦虑,加之肝经环绕阴器,严重者会出现老年性阴道炎、瘙痒等[16]。肝肾二脏精血同源,相互滋养,又称乙癸同源,当肾精亏虚,水不涵木,肝失所养,失去正常的疏泄及藏血功能,血液调控失常,导致绝经前后月经紊乱及情志失常。

2.3 社会环境,主导疾病发展 临床发现围绝经期情绪抑郁、焦虑的患者逐年增加,查阅相关文献分析其原因可能为绝经前后女性体内激素水平波动较大,加之现代女性对自己的高标准、高要求,容易力不从心,事与愿违,而导致焦虑、抑郁等相关的情绪[17]。而当心理与生理不相匹配,加之社会环境的影响,如果久久不能适应就会出现病理改变,即心身疾病,而对该时期的女性来说该病属于绝经前后诸证范畴。而根据患者体质的区别,加之社会环境的影响,导致患者经断前后发展趋势不同,可以具有刚柔之分,阴阳之别。

3 绝经前后诸证治疗

3.1 各医家治疗经验和特点 在绝经前后诸证的治疗上,《中医妇科学》将其分为四个证型:肾阴虚型治以六味地黄丸加减,肾阳虚型治以右归丸加减,肾阴阳两虚型治以二仙汤合二至丸加减,心肾不交型治以天王补心丹加减[18]。而该病临床症状千变万化,虽肾虚是本病发病的基础,但却非肾虚一证一概而全,因此各医家对其有不同的辨证治疗。罗铨教授重视先后天之本,形成以补肾为主,心、肝、脾共治的特点,并将其分为肝郁气滞证、心脾两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚及气阴两虚证,分别用四逆散和丹参饮、归脾汤、六味地黄丸、桂附理中丸、生脉散和二仙汤加减治疗[19]。吴献群结合临床经验将此病分为肾精亏虚证、肝肾阴虚证、肾虚血瘀证3种证型,治疗上分别采用养精种玉汤、一贯煎、丹栀逍遥散等化裁,且强调“治未病”的同时予以针灸药膳,并嘱患者适当运动,注重生活调摄[20]。周青教授将此病分为阴虚火旺证、肝郁化火证、痰湿内阻证、心脾两虚证4种证型,且强调心理治疗,增强患者信心[21]。丛慧芳教授则创新性地提出了绝经前后诸证的病机关键是枢机不利,肾虚乃“地道不通”的启动因素,“地道不通”是启动“枢机不利”的枢纽,而枢机不利导致阴阳失衡,营卫不和,心肾不交,肝脾不和,气郁水停,终致诸症杂起,形成绝经前后诸证,而根据其发病休作有时的特点,属少阳枢机不利居多,故在治疗上强调用“和”法治疗,“和者,何其所不和也”,方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗,取得显著疗效[22-23]。

3.2 基于心身医学理论指导绝经前后诸证治疗 对于绝经前后诸证的治疗,要重视心身医学理论与绝经前后诸证内在联系,将神明为心脑所主,情志为肝所主,心肝二脏在调节精神和情志中占主导作用运用其中,治疗时应在补肾的基础上,重视疏肝柔心,通过条达气机,调畅情志,调节枢机,达到脏腑安和,阴阳平衡,形神一体,使绝经前后诸证患者气机升降出入正常,则疾病向愈。

3.2.1 重视心理疏导 本病受社会环境的影响,社会的高要求、工作的高强度及家庭的压力无形中影响患者心身健康,因此治疗该病需了解患者所处工作生活环境及患者本身对自己的要求,想患者所苦,可以结合情志相胜疗法、语言开导疗法及移情变气法给予患者合适的心理调节和疏导[4]。“先治其心,而后才治其病”。正如《青囊秘箓》中所言“善医者,先医其心,而后医其身,其次则医其未病”,强调心身疾病的治疗原则是心身并治,治心为主。总之,在绝经前后这个特殊时期,应密切观察患者的心理变化,通过及时有效的沟通调整和缓解患者焦虑及抑郁状况[24]。

3.2.2 重视心肝的治疗 心肾不交型的患者以心悸、焦虑烦躁、失眠健忘为主症,兼有上焦心火亢盛,下焦肾水不温,出现上热下寒、寒热错杂的症状。治疗时寒热平调,交通心肾,在天王补心丹的基础上可加用泻心汤类方剂或乌梅丸调节机体寒热错杂之象。心肝血虚型患者常以心悸、眩晕、肢麻为主兼有血虚的表现,治以养心柔肝,补血安神,方用酸枣仁汤加减。肝肾阴虚型患者伴有胸胁隐痛、头晕、双目干涩兼肾虚表现,治以养阴柔肝,补肾填精,方用六味地黄丸加减。肝郁肾虚型患者素体体质阴柔,偏内向,常以胸闷,善太息、抑郁为主,治以疏肝解郁兼补肾,方用逍遥散或柴胡加龙骨牡蛎汤加减。同时治疗时应结合患者的临床症状,进行加减治疗,汗出过多,可酌加浮小麦收敛止汗;汗为心之液,汗出过多导致心神不安可加龙骨、牡蛎重镇安神;失眠者可加远志、首乌藤、合欢花等养心安神;腰酸、足跟痛明显者可加杜仲、桑寄生等补肝肾,强腰膝;阴道干涩者可加大量菟丝子以养阴填精;项背不舒者,可加用葛根舒筋通络等。

4 总结

心身理论,强调了心理—生理—社会之间的相互影响及心、肝二脏在疾病中的重要作用,将该理论运用于绝经前后诸证,弥补了该病以肾虚论治的不足,重视脏腑之间相互影响,使机体气机升降正常,阴平阳秘,五脏安和。