梁天宇 王 静 高 磊 李泉旺△

(1.北京中医药大学2021级硕士研究生,北京 100029;2.北京中医药大学东方医院肿瘤科,北京 100078)

胰腺癌是常见的恶性肿瘤,因其起病隐匿、恶性程度高,预后极差等特点,被称为“癌中之王”[1]。据最新流行病学调查显示,胰腺癌在全球恶性肿瘤死亡率中高居第4位[2],在我国癌症诊断中位列第9位,死亡率在所有癌症中位列第6位[3]。胰腺癌患者的中位生存期仅6个月,5年生存率低于9%[4],其主要治疗方式有手术切除配合化疗及靶向治疗,但因早期难以被诊断,发现时已处于中晚期,以至错过最佳治疗时机,很难取得理想的治疗效果。近年来中医药在治疗胰腺癌方面取得一定效果,在提高生活质量和延长生存时间方面尤为显著[5]。在络病学说指导下,结合现代诊疗技术阐述胰腺癌的发生发展,并提出从络脉论治胰腺癌的观点,以期为其中医诊疗拓宽思路,现总结如下。

1 络之溯源

络是从经脉主干别出,逐级细化,遍布全身的分支部分,首见于《内经》[6]。《灵枢·脉度》将络脉分为十五别络、孙络及浮络[7]。张仲景将经络学说与临床实践相结合,开辟虫药通络先河,为络病学的证治奠定基础[8]。叶天士创立“久病入络”“久痛入络”和“络以辛为泄”的治疗观点,提出“络以通为用”“辛味通络”的治疗思路,极大丰富了络病学说的内容[9]。清代唐容川在《血证论》提出:“阴络者,谓躯壳之内,脏腑油膜之脉络,内近肠胃……阳络者,谓躯壳之外,肌肉皮肤脉络……” 在《内经》的基础上将络脉分为阳络和阴络。吴以岭院士构建了络脉的“三维立体网络系统”,从立体角度反映络脉的分布和生理功能。吴以岭院士认为,络脉是从经脉支横别出、遍布全身,维持人体内环境的稳定的网络体系,提出络脉包括气络即运行经气的“气之细络”和脉络即运行血液的“血之细络”,二者共同发挥着“行血气而营阴阳”的生理功能,并归纳总结出络脉“易滞易瘀”“易入难出”“易积成形”的“三易”病机特点,在此基础上将治络药按功能重新分类,初步形成络病证治的学术理论体系,使络病学说更加科学完善[10]。

2 胰从脾论

中医学并无胰腺的概念,胰在明代之前的古籍中均未被提及,而在《难经》中记载:“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤,主裹血,温五脏,主藏意与智”,其中“散膏”普遍被认为是指胰腺[11],历代医家大多在此基础上结合脾的生理特点,认为胰腺归属于脾。现代有学者认为胰腺相当于中医学的脾,亦有学者认为不能将两者简单的等同,提出了胰腺应归于中焦[12],还有学者提出胰腺具有“亦脏亦腑”的特性,认为其内分泌的功能类似于脾,外分泌的功能类似于有胆、胃、肠腑[13]。

胰腺在消化系统中具有重要地位,与肝、胆、脾、胃密切关联,分泌胰液和各种消化酶的功能对水谷的转化吸收至关重要,其分泌各种消化物质的功能与中医“脾主运化”一致。《素问·经脉别论》记载:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”现代解剖证明胰腺通过胰管、胆管连通于上消化道,又通过胰十二肠上、下动脉等与下消化器官保持密切联系,这与“脾能散精,上归于肺,下输膀胱”一致,这一生理特点亦可佐证胰腺为中医脾脏的副脏,故胰腺病变与中医脾脏密切相关。

3 从络探因

胰腺癌在中医古籍中并无直接记载,但根据其腹痛、腹胀、纳差、恶心呕吐、乏力消瘦等临床表现,可将其归属“伏梁”“积聚”“癥瘕”等范畴,认为其病机可归为“气滞血瘀”“脾失健运”“有形实邪”“火毒”等多种原因[14]。《灵枢·百病始生》记载:“起居不节,用力过度则络脉伤……阴络伤则血内溢……汁沬与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣。”可见积病的发生与脏腑阴络受损密切相关。因此本文立足临床实践,以络病学说为出发点,对其病机展开新思考,将“虚气留滞”“络息成积”创新病机应用于胰腺癌,为其临床辨证拓宽思路。

3.1 虚气留滞是成因 “虚气留滞”是王永炎院士提出的创新病机学说,指机体因元气亏虚,气血津液运化失常,形成气滞、痰阻、血瘀、毒损、经脉不畅等病理改变的过程,具有因虚而滞的动态病机特点[15]。吴以岭院士在《气络论》中提出:“气络承载元宗卫气、脏腑经络之气……夜行脏腑膜原之阴络以发挥防御免疫监视作用。”认为络脉所承载之气皆为正气,络脉通畅,正气充足方能维持机体健康[16]。因此当机体脏腑络脉受损,功能失调,气机不利导致正气亏虚,结合络脉细小易瘀易滞的生理特点,可将此时的病机归属于“虚气留滞”。

胰腺是中医脾脏的一部分,脾是人体运化水谷的主要器官,也是气机升降的枢纽,疾病早期当湿热之邪、七情郁结、饮食不节等因素损伤脏腑阴络,尤其是脾络受损,水谷运化无力,元气生成不足,加之阴络受损,脏腑联络失常,气机升降不利,导致机体正气亏虚,护卫无力,正气亏虚则络气虚滞,自稳调控失常,不足以抵抗外邪。络脉受损同时造成脏腑功能失调,进而导致脾胃虚弱,无力运化水谷,津液输布失调,产生痰瘀毒等病理产物,瘀滞于脾之络脉,进一步损伤络脉,循环往复,促使疾病不断发展,故“虚气留滞”为胰腺癌早期的病机,也是其发生恶化的基础。

3.2 络息成积是结果 “络息成积”是吴以岭院士提出的病机新概念,是恶性肿瘤发生进展的原因[15]。络病的发生既有外邪侵入阳络,再由阳络入经的浅层次传变,又有久病由经传入脏腑阴络的深层次传变。恶性肿瘤的形成是一个由气及血,由功能性病变到器质性损伤的慢性病变过程,应属于“久病入络”的范畴。一方面脾络受损,气机失常,引起形气转化异常,气血津液运化失常,形成病理性代谢产物痰瘀毒。痰浊、瘀血、毒邪不仅是病理产物,还是疾病进展的关键因素,痰瘀毒与络脉损伤形成恶性循环,导致疾病恶化。另一方面脾络受损,络气虚滞,无力推动血行,血流不畅,痰瘀毒无路可出,又因络体细窄、易滞易瘀,络伤之处即留邪之处,气痰瘀毒易搏结阻滞脉络,脉络瘀阻,息而成积,发为癌瘤。故“络息成积”是“虚气留滞”的进一步发展,是恶性肿瘤发生发展的最终结果。

4 从络论治

4.1 补而兼通 胰腺癌的发生是长期病变进展的结果,属于“久病入络”范畴。得益于现代医疗技术对中医四诊的延伸,将“久病入络”病程从疾病后期扩展到疾病早期,即不仅包括传统意义上的疾病后期,脏腑阴络长时间受损,大量病理产物瘀堵其中,脏腑功能严重失调,疼痛、呕吐等临床症状表现十分明显的阶段,还包括络脉早期受损,络脉病理产物较少,脏腑功能尚可维持,临床症状表现较轻甚至机体还未能感觉到不适的阶段。现代医疗技术将不可察的病变状态可视化,扩大了“久病入络”对胰腺癌诊治的指导范围,将治疗窗口前移,及时防治,中西医结合,充分发挥中医既病防变的优势。

慢性胰腺炎是胰腺癌的前期病变,是其重要危险因素之一,二者都属于胰腺疾病,具有共同的病理特征[17],因此在“炎-癌转变”的时期和借助现代医疗检查发现胰腺早期病变时积极干预治疗对于胰腺癌的预防意义重大。胰腺早期病变时期脾络已经受损,气机不利,络气亏虚,痰瘀毒开始在脾络中瘀积,机体处于“虚气留滞”的病变状态,治疗时应补其虚、行其气而通其络,强调在补正气的同时关注络脉细窄、易滞易瘀的特性,注重养络药和通络药的运用。在运用人参、太子参、党参、黄芪等补益药的同时注重使用陈皮、青皮、竹茹、半夏、砂仁、白豆蔻等芳香通络药,取其辛香温燥之性,辛味行气,香味通气,健脾升清,使补而不滞,以达到补而兼通的治疗效果。针对胰腺早期“虚气留滞”的病理状态,及时针对性用药是防止其发展恶变的关键。

4.2 通而兼化 早期诊治不及时,随着病情进展,络脉损伤日久,脾络被病理产物堵塞,息而成积,发为癌瘤。胰腺癌的首选治疗方式为手术治疗,但具备手术指征的患者仅占15%,且术后复发率极高[18]。针对无法手术治疗的患者,通常采用放化疗、靶向治疗、分子靶向治疗等手段[19]。在此阶段运用中药减毒增效,对提高患者生活质量及延长生存期意义重大。络脉易滞易瘀,易积成形,痰瘀毒阻于络脉,络息成积,故通络应贯穿疾病的整个治疗过程,选药多用三棱、莪术、鳖甲、夏枯草、徐长卿、路路通等。在使用通络药、辛香药的基础上,重视虫类药的使用,虫类逐瘀通络,多用全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等善于搜络剔邪的虫类药以攻坚破积,活血通络。痰瘀毒的瘀积是胰腺癌进展的关键原因,因此在通络的同时加强对病理产物的清化尤为重要,此时要审证求因,根据患者临床症状及现代检查结果判断病理产物,根据病理产物不同,在通络的同时分别以祛湿化痰、化瘀散结、化浊解毒为治疗原则,临床多用胆南星、半夏、浙贝母、猫爪草、白花蛇舌草等药物。

4.3 化而兼补 对于有手术机会的胰腺癌患者,手术治疗虽然是首选治疗手段,但术后5年生存率低于20%,术后1年内约超过半数的患者会出现局部复发和远端转移,很多患者在手术后还要化疗,目前对于无法根治的胰腺癌,化疗仍是最主要的治疗方式[20]。胰腺癌自身的长期消耗加上术中金刃损伤和术后化疗药物的伤害,不断消耗机体气血津液,导致机体正气渐衰。疾病进展到瘀虚并存阶段,治疗时在通络化毒的同时要补益气血,以恢复正气。在使用通络化痰,化瘀解毒药物的基础上大量使用黄芪、太子参、党参等补气药,同时使用阿胶、当归、熟地黄等补血药,以达到恢复机体正气的目的。

5 典型病例

崔某,男,64岁。2022年3月28日初诊。主诉:胰腺恶性肿瘤化疗后2周余。患者2022年2月初无明显诱因出现左上腹及后背部隐痛不适,间断发作,伴腹胀、腹泻,影响食欲及睡眠,行腹部增强CT示:考虑胰腺肿瘤伴淋巴结转移,后行CT引导下胰腺肿物穿刺活检术,细胞病理学示:胰腺肿物穿刺发现癌细胞;病理诊断示:胰腺肿物;穿刺组织示:中分化腺癌,肿瘤组织内纤维结缔组织增生,考虑为胰腺癌,周围组织慢性胰腺炎改变。免疫组化:癌胚抗原(CEA)(N)(+),细胞角蛋白7(CK7)(+),CK20(-),Ki-67(60%),P53(+),CK19(+),NUC-1(+),CK8/18(+)。排除化疗禁忌证,行XELIRINOX方案化疗,具体用药为奥沙利铂+伊立替康+卡培他滨,期间给予止吐、保护胃黏膜等对症治疗。患者述化疗后不良反应明显,呕吐剧烈,2周不能进食,拒绝继续化疗,遂来中医门诊就诊。刻下症见:面色少华,乏力,左上腹隐痛,痛无定处,食欲减退,偶有恶心、呕吐,反酸、烧心明显,口干、口苦,腹胀,偶有胁肋胀满,口服消化酶片,入睡困难,需要口服艾司唑仑辅助睡眠,小便正常,大便2～3天1次,焦虑状态,舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。既往史:2015年5月行胃癌根治术,术后病理为管状腺癌,部分为乳头状腺癌,淋巴结转移(1/24),分期示pT1N1N0,HER2-。术后行6周期SOX方案化疗,患者恢复尚可。西医诊断:胰腺癌,化疗后。中医诊断:积病。辨证:脾肾亏虚,络息成积,痰瘀阻络。治法:健脾补肾,理气化痰,化瘀通络。处方:黄芪30 g,肉苁蓉15 g,砂仁(后下)10 g,广藿香20 g,豆蔻(后下)10 g,威灵仙15 g,焦麦芽20 g,海螵蛸40 g,代赭石(先煎)30 g,醋延胡索20 g,炒薏苡仁30 g,细辛5 g,全蝎6 g,制干蟾6 g,木鳖子5 g,姜厚朴20 g,姜半夏18 g,土鳖虫6 g,川芎15 g。14剂,每剂浓煎取汁200 mL,每次口服100 mL,早、晚分服。

2022年4月11日二诊,患者面色少华、腹胀、厌食纳呆均有好转,仍有乏力,腹痛,偶有呕吐吞酸,小便可,大便干,眠差,仍需药物辅助睡眠。初诊方加黄芪至50 g、当归15 g、煅龙骨15 g、猫爪草10 g、白花蛇舌草15 g。继服14剂。之后每2周复诊1次,并行2次介入化疗治疗,坚持服用中药,随访6个月,无肿瘤转移,患者生活质量较之前明显改善。

按:本例患者年老体衰,脾肾亏虚,加之早年行胃癌根治手术及术后化疗损伤气血,导致机体正气不足,故可见面色少华、乏力;络脉受损,气血运行不利,痰瘀互结于络脉,不通则痛,故腹部隐痛;脾伤不能运化水谷精微,津液输布不利,故易出现口干口苦、腹胀腹痛,结合舌脉辨证为脾肾亏虚,络息成积,痰瘀阻络。治疗时以“补”“通”“化”为基本治疗原则,以健脾补肾,理气化痰,化瘀通络为治法。药用黄芪、焦麦芽、炒薏苡仁化湿行气健脾;肉苁蓉温补肾阳;威灵仙除湿通络化瘀;砂仁、藿香、豆蔻行气除湿,和胃醒脾;海螵蛸、代赭石降逆止呕;厚朴、半夏行气化痰;延胡索行气止痛;土鳖虫、川芎活血化瘀;细辛、全蝎、制干蟾攻毒散结,通络止痛;木鳖子通络散结抗肿瘤。二诊患者乏力、腹痛、失眠仍存在,故在初诊方基础上加增加黄芪用量同时加用当归,黄芪、当归二者合用补气旺血,补血荣络,同时加用煅龙骨安神助眠,猫爪草、白花蛇舌草以提高通络散结抗肿瘤的功效。

6 结语

络病学说作为中医学的重要理论,对现代很多疾病的诊治具有指导意义,并且在临床取得了一定效果。胰腺癌恶变程度较高,死亡率高。中医药在胰腺癌治疗的各个时期均有疗效,以络病学说为基础,结合现代创新病机“虚气留滞”“络息成积”,提出“补而兼通”“通而兼化”“化而兼补”的治疗原则,在临床多有疗效。