王书文 程岩岩

(1.辽宁中医药大学2021级硕士研究生,辽宁 沈阳 110032;2.辽宁中医药大学附属医院脑病科,辽宁 沈阳 110032)

不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,中医古代文献中也称为“目不瞑”“不得眠”等,以失眠为主要表现,现代医学中的神经官能症、围绝经期综合征、失眠症、某些精神病等以失眠为主要表现者,均可归于中医学中不寐的范畴[1]。《灵枢·邪客》中曰“阳气盛则阳跷满,不得入于阴,阴虚故目不瞑”,故中医认为不寐的病机是阳盛阴衰,阴阳失交,最终导致心神受扰,出现一系列症状,究其根本针对“神”的调控是治疗不寐的关键,而五行针灸重视对“神”的治疗,并保留了相对完整的调神手段。目前,国内临床上应用五行针灸来治疗精神心理疾病[2],比如焦虑、抑郁[3]等,或用于治疗某些易并发心理问题的疾病,如肿瘤、失眠、卒中[4-9]等,近几年越来越多的学者将其应用于其他病种,如皮肤病、慢性便秘、亚健康状态[10-12]等,均取得十分显著的疗效。王京京[13]强调现代医学中“心身疗愈方法”的重要性,认为五行针灸对心身同病的患者更有效。五行针灸认为“素体一行”影响着人的身心健康,“素体一行”的失衡是导致疾病的主要病机。对于“素体一行”的判断,目前大多是通过情志、皮肤颜色、声音和机体气味来确定,这种判断方法主观性比较强。总结发现脏腑失衡的表现与“素体一行”失衡的表现十分相似,现将不寐的脏腑辨证与五行针灸的关联性总结如下。

1 五行针灸理论简述

1.1 五行针灸的理论基础 五行针灸理论源自《内经》,后于20世纪60年代由华思礼教授创造。《五行精纪》中有云“凡人禀五行之气而生者也”,认为可将人分为金、木、水、火、土五种。五行针灸以五行理论为基础,亦将“素体一行”分为以上五种,主要通过情志、皮肤颜色、声音和机体气味等信息来判断。具体判别标准参照《灵枢·阴阳二十五人》中有关“五行人”的论述。五行针灸的四诊合参有别于中医传统方法,其中切诊的差异最大,五行针灸中脉诊只斟酌脉位及脉力,并重视对夫妻不和脉的诊断,除了脉诊,五行针灸还重视对胸腹扪诊、赤羽氏测试(Akabane test)的诊断。根据“素体一行”进一步展开治疗,治疗手段包括针对“内障”的治疗、祛邪治疗、纠正夫妻不和疏通阻滞等。

1.2 基于脏腑辨证理论判断“素体一行” 五行针灸的理论核心就是维护五行之间的平衡状态,充分激发“素体一行”的潜力一面,保护“素体一行”的脆弱一面[14]。五行针灸主要通过四诊合参,重视问诊融入现代心理学方法,通过与患者沟通来判断患者的情志、颜色、声音和气味等进而找出五行归属[15]。但患病时以上四点往往很难体现真实的“素体一行”,所以五行针灸也强调当某一行失衡时,这一行对应的脏腑就会使这四点发生变化[16]。既然维持五行的平衡是五行针灸治疗的目的,那么能否通过中医传统辨证方法来判断出所需调理的一行即认定为“素体一行”。

中国传统辨证方法有很多,现代临床上最常用的就是脏腑辨证,脏腑辨证源自《内经》中藏象理论,而藏象理论被认为是中医学领域中与五行学说联系最为紧密的理论[17]。同样五行针灸以五行为纲,也源自《内经》,两者有着密切的联系。五行针灸中“素体一行”可以理解成中医的体质学说,“素体一行”属于先天还是后天存在诸多争论[16],有学者认为,一个人的五行属性在离开母体前就已经定下来,比如人的性格,这与《内经》中的体质理论一致。但我们认为判断“素体一行”不能仅通过性格(情志)来判断,且在现代社会,后天环境也会对性格产生影响,现代体质理论与《内经》中有所差异。王琦教授[18]同样认为社会环境也会对体质的形成和发展起到至关重要的作用,也有学者认为体质学说应该顺应时代[19],体质从一定程度上决定了病性、病位、病程及疾病证型的倾向性[20],可以指导脏腑辨证,由此可见“素体一行”与脏腑辨证也有着密不可分的关系。但有时脏腑辨证不能直接判断“素体一行”,比如心胆气虚患者会出现终日惕惕不安的表现,若仅从心胆气虚证型来看,“素体一行”应该属于木,但肾在志为恐,胆气虚本质是肾气的虚弱,临床上也多用补肾气的药来治疗胆气虚[21],所以“素体一行”判断为水更合适。脏腑病变可以出现情志上的变化,同理情志上的变化可以导致脏腑功能失调,这种心理状态并不属于常态,而是机体脏腑病变后产生的病态情志。五行对应着五种情志,但是因为人是一个有机的整体,所以一种情志可以伤及多脏[22],不同的脏腑也可能会导致相同的情志,如《灵枢·本神》云“肝气虚则恐,实则怒”,所以在通过情志来判断“素体一行”时要透过现象看本质,求其本源。

2 五行针灸在不寐九种中医证型中的应用

《失眠症中医临床实践指南》(WHO/WPO)[23]将失眠症分为肝郁化火型、痰热扰心型、阴虚火旺型、胃气失和型、瘀血内阻型、心火炽盛型、心脾两虚型、心肾不交型和心胆气虚型九种类型。中医上不寐可按照该指南的证型进行划分。

2.1 肝郁化火型 有调查显示,肝郁化火型是急性期失眠中最常见的类型[24]。患者除了有不寐多梦甚则彻夜不眠的症状外,多伴随出现头晕头胀、目赤耳鸣、口干口苦,情志急躁易怒,肝经病变多会表现如此[25]。肝郁化火的患者多为气郁型体质[26],临床上有人应用五音疗法,以角调音乐干预气郁型患者,有明显疗效[27]。角音在五行中属木,气郁体质属木,所以应用角音疗效好。五行针灸认为木行人失衡时会导致情志不能自控,就会出现“怒”的太过和不及,而本证型出现急躁易怒,正是木行太过的表现,那么可以将木行视为本证型的“素体一行”,进一步指导五行针灸的治疗。

2.2 痰热扰心型 这一证型多由于饮食不节,脾胃失常,湿滞生痰,痰郁生热,扰动心神所致,临床上会出现脾胃失调的症状。朱莹教授[28]认为痰热扰心的患者会出现脾胃、肝胆的问题,存在土行与木行的失衡。早期由于痰湿内生困阻中焦,导致水液代谢失常,故本期应以祛痰清热为主,三焦为“决渎之官,水道出焉”,能够运行输布全身的津液,所以本阶段可以将“素体一行”定位(相)火行(心包、三焦);中期主要由于“肝郁乘脾”导致中焦气机失常,治以疏肝理脾之法,究其本质重在疏肝,维护木行之平衡;后期痰热基本已除,针对脾胃虚弱者,重在健脾护胃,保护土行脏器,维护土行平衡。

2.3 阴虚火旺型和心肾不交型 两种证型在舌脉上几乎一致,肾水亏损是这两种证型的主要病因。肾阴是一身脏腑之阴的根本,肾阴亏虚就会出现阴虚火旺的征象,肾阴亏损到一定程度不能上济于心,进而心火炽盛而无法下交于肾,就会出现心肾不交的证候。潘立民等[29]治疗心肾不交型失眠采用“清火滋阴”这种泻心经补肾经的针法,取得了非常好的疗效。制约火行、补益水行是治疗的关键,治疗时“素体一行”可定位在火行和水行,根据患者状态来判断是先火后水还是先水后火,亦或是水火并治,如患者活泼好动则可定位火行,若安静沉稳则可定位水行。

2.4 胃气失和型 本型多发生于饮食后,出现伤食的表现,针对此类患者,消食化积是关键,想要快速缓解症状五行针灸的疗法并不十分实用,但是针对脾胃虚弱而易伤食者,可以选择土行进行治疗。

2.5 瘀血内阻型 此类患者失眠的特点是失眠日久,躁扰不宁,胸任重物,夜多惊梦,多伴有胸痛、头痛日久不愈,痛如针刺而有定处,治疗多选用王清任的血府逐瘀汤。追其原因,多由于气机郁滞,瘀血内阻胸部,病程日久,阻碍上焦脏腑。治标可以选择金行(肺)和火行(心和心包),以金为“素体一行”,激发肺主一身之气之能,气动则血动,瘀血除则目可瞑;以火为“素体一行”,激发心主血脉之能,搏动有力,瘀血则除。治本重在调肝,元启祥[30]认为情志不畅,肝郁气滞致血行不畅可导致瘀血,此时应以木行为“素体一行。”

2.6 心火炽盛型 这一证型类似心肾不交,但本型更强调心火亢盛,有口舌生疮的症状,同时伴随肾阴亏虚的症状,治疗可参照心肾不交。

2.7 心脾两虚型 古代医家认为本型的病位多位于心、脾,而在当今社会环境下,现代医家认为本病与心、脾、肝都有关系,认为脏腑失调是本病的重要因素[31]。劳逸失调和思虑过度是导致本证型的主要原因。劳逸失调导致心脾功能失常,脾虚血亏,土行不及,气血生化受阻,心神失养,这时应该积极固护土行;有学者[31]认为思虑过度与肝有着密切的关系,肝失疏泄条达,针对此类患者应重点关注木行协调。

2.8 心胆气虚型 这类患者易受惊吓,多噩梦,常伴有气短自汗、倦怠乏力的症状。胆气虚,胆主决断功能失常,就会出现终日惕惕不安,这类患者常常伴有情志异常,最常见的就是焦虑状态和抑郁状态,针对这类患者除了要注意胆气的盛衰,还需注意肾气的强弱。刘新新等[21]认为胆和肾共同调控着情志,肾气虚会导致胆气虚,亦会致使肾藏精失司,肾不藏志出现惊恐。在五行针灸的理论中,水行失衡会出现多疑、敏感、紧张、惊恐的表现。本着治病求本的原则,应该将本证型的“素体一行”定位为水行如何显行针灸治疗。

3 其他方法判断“素体一行”

3.1 五行人评定量表 崔笛等[32]基于《内经》制定了有关五行人评定的量表,较为详细地确定了“六维三型”的阴阳五行人体质判断标准,分别从体貌特征、心理特征、生命体征、好发症状、好发季节和好发部位六个方面将人分为木、火、土、金、水五种体质,再按阴阳属性和八纲辨证划分为平性、阴性、阳性三型。这一量表十分符合五行针灸对“素体一行”的判别标准,但还缺乏流行病学调查,量表的准确性有待进一步检验。

3.2 通过“释梦”来判断五行 不寐患者可能会伴有多梦的现象,《灵枢·淫邪发梦》中就论述过五脏病会出现不同的梦境。有研究发现释梦疗法与五行针灸理论有许多共同点,并尝试用释梦辨证,以五行针灸为治疗手段,临床上取得了满意疗效[33]。

4 五行针灸治疗不寐的优势

有研究发现,社会心理因素、某些人格因素、精神共病、酒精和药物滥用(或依赖)、过量摄入咖啡因、过度吸烟都会影响睡眠质量[34]。由于不寐呈现反复发作、逐渐加重的特点,所以此类患者常常受到极大的困扰。不寐本身就是一种“身心同病”的疾病,治身与治神同时进行方能取得最佳疗效。目前应用认知行为疗法治疗不寐逐渐成为一种趋势,不仅有助于缓解失眠症状,还对患者的情绪和对不寐的不良认知有着正向作用[35]。而“治神”作为针灸治疗特点之一,临床疗效显著。

《素问·宝命全形论》中有言:“凡刺之真,必先治神。”有学者认为《内经》中的“治神”是一种对施针者的要求,要求针者全神贯注,这就是“心流”,强调处于“心流”状态才能达到上工针者的疗效,认为治疗过程中的“心流”状态也能帮助针者更好地治神[36]。五行针灸重“治神”,将“治神”的理念贯穿于整个诊疗过程,旨在帮助患者[37]。五行针灸一方面要求治疗师做到与患者精神上的沟通,需要治疗师抛弃一切杂念,潜心探索患者的“素体一行”;另一方面,相比患者表现于外的症状,五行针灸更重视患者内在五行的平衡,重视身心的平衡。五行针灸有完整的“祛邪”手段,专门针对伴有心理精神疾病的不寐患者,弥补了常规针灸手段的不足。

五行针灸要求医者与患者共情,倡导医生在接诊过程中全面关怀患者,了解患者的患病历程、心理特征,重视人文关怀,有助于建立良好的医患关系[38]。

5 小结

随着生物-心理-社会医学模式的发展,医学上已认识到心理因素对大多数疾病的发生、发展有着广泛影响,但现有的身心同治手段十分局限。五行针灸以判断“素体一行”为治疗准则,强调“形神一体”,正好弥补这一缺陷。但以原有的判断方法很难十分准确的判断出“素体一行”,诊断过程中非常依赖医师的经验与感知力,且缺乏客观依据[39]。目前,已有五行人的量表,但还缺乏流行病学进一步验证。本文以不寐为例将脏腑辨证融入对“素体一行”的诊断,从病机入手,结合传统五行理论,探讨不同证型的病变本质,确定失衡脏腑,为脏腑辨证运用于五行针灸提供了理论基础,但还缺乏相关的临床数据证实,仍需进一步研究。